（2013）淮中商终字第285号
裁判日期: 2014-01-06
公开日期: 2014-12-30
案件名称
天安保险股份有限公司淮安中心支公司上诉郑发昌保险合同纠纷一案民事判决书
法院
江苏省淮安市中级人民法院
所属地区
江苏省淮安市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
天安保险股份有限公司淮安中心支公司,郑发昌
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）淮中商终字第285号上诉人（原审被告）天安保险股份有限公司淮安中心支公司。法定代表人朱羿，该支公司总经理。委托代理人张育生，该支公司员工。被上诉人（原审原告）郑发昌。委托代理人阮伟华，淮安市淮阴区东方法律服务所法律工作者。上诉人天安保险股份有限公司淮安中心支公司（以下至判决主文前简称天安保险公司）因与被上诉人郑发昌保险合同纠纷一案，不服淮安市清河区人民法院于2013年11月4日作出的（2013）河商初字第0214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月4日立案受理后，依法组成合议庭于2013年12月10日公开开庭审理了本案。上诉人天安保险公司的委托代理人张育生，被上诉人郑发昌及其委托代理人阮伟华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑发昌一审诉称：2012年3月25日9时许，其在淮安市苏兴建设工程有限公司承建的淮阴区海通花园建筑工地上班时，右眼不幸被钢筋打伤，经淮阴区医院医生诊断为右眼球破裂伤、右眼眉弓撕裂伤、右眼眶顶壁骨折、上颌窦前壁骨折，行右眼球破裂伤缝合术，住院治疗15天，花去医疗费7612.98元。2012年10月23日，淮安市第二人民医院司法鉴定所鉴定其损伤已构成人体损伤8级伤残。此外，淮安市苏兴建设工程有限公司在天安保险公司处投保了建筑工程团体人身意外伤害险、残疾险，团体意外伤害医疗险等险种，保险期限自2011年7月10日起至2012年7月9日止。因事故发生后双方就民事赔偿一事协调无果，其诉至法院，要求判令：1、天安保险公司赔偿医疗费7612.98元、误工费4330.03元、护理费900元、伙食补助费300元、营养费827.61元、残疾赔偿金158046元、鉴定费1680元，合计173696.62元；2、天安保险公司承担诉讼费用。天安保险公司一审辩称：1、对郑发昌诉称的事故无异议；2、根据保险合同约定，八级伤残未在《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》上列举，故八、九、十伤残只能同七级伤残等级赔偿，即赔偿25万元限额的10%，即25000元；3、对医疗费7612.98元没有异议，意外医疗保险首先要扣除10%的非医保用药，然后再乘以80%的比例，最后减去免赔额100元；4、人身险中不包含误工费、护理费、伙补、营养费、鉴定费五项，郑发昌是按道路交通事故赔偿来列举的，不在保险范围之内。原审法院经审理查明：2011年6月13日，淮安市苏兴建设工程有限公司为郑发昌在内的建筑工人在天安保险公司处投保了建设工程团体人身保险，保险期间为2011年7月10日至2012年7月9日，保单载明的险种包括建设工程团体人身意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险。合同约定建筑工程团体人身意外伤害保险每人保额为25万元；团体意外伤害医疗保险每人保额为2万元，免赔额100元，给付比例为80%。《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》第四条受益人约定：“本保险合同的受益人包括：……除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。”第五条保险责任约定：“在本保险合同保险责任有效期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）合同约定的建筑工程施工现场内，从事施工管理、技术指导、工程作业等工作，或在施工期间本保险合同约定的生活区域（含被保险人从生活区域至施工现场途中）内所遭受的意外事故，保险人依据投保人选择的保险责任，按照下列约定给付保险金……二、残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……”第九条保险金额约定：“保险金额是指保险人承担给付保险金责任的最高限额，由投保人与保险人约定，确定每位被保险人的保险金额与总保险金额，并在保险单中载明。”条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举了七个等级三十四项残疾情况，并明确了这七个等级的残疾承担所对应的保险金给付比例。其中，残疾程度等级为“第七级”的，所对应的保险金最高给付比例为10%。该表下方的注释对“失明”作了明确解释：“失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资质的眼科医师出具医疗诊断证明。”《附加团体意外伤害医疗保险条款》第三条保险责任约定：“在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受主合同保险责任范围的意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180天内，在中华人民共和国境内县级以上（含县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构进行治疗，本公司承担下列保险金给付责任：一、被保险人所支出的必要且合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金……”《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险投保单》“特别约定”部分载明：“本保单意外医疗保险按天安保险公司《附加团体意外伤害医疗保险条款》执行。”淮安市苏兴建设工程有限公司在该“特别约定”处盖章。“投保人声明事项”部分载明：“兹申请投保上述保险，凡本投保单位填写的各项（包括投保的被保险人明细表以及投保告知书）均属事实，各被保险人皆全日正常在职工作。同意以本投保单作为订立保险合同的依据，对贵公司告知的投保须知、保险条款、同时投保的其他健康险产品条款、特别约定等内容和说明，特别是保险责任和责任免除，投保人和被保险人义务的概念、内容及其法律后果均已经明确了解且无异议，并认可缴清保险费后保险人开始承担保险责任。”淮安市苏兴建设工程有限公司在该声明下发的投保单位签章处盖章。2012年3月25日上午，郑发昌在淮阴区海通花园建筑工地上班时，右眼被钢筋打伤。后郑发昌住院治疗15天，经淮安市淮阴医院诊断为右眼球破裂伤、右眼眉弓撕裂伤、右眼眶顶壁骨折、上颌窦前壁骨折，后进行右眼球破裂伤缝合术。花费医疗费共计7612.98元。2012年10月8日，淮安市第二人民医院司法鉴定所对郑发昌的伤残登记进行鉴定，同年10月23日出具《司法鉴定意见书》，对伤残等级予以明确：郑发昌此次意外致右眼球破裂伤，右眼眶顶壁骨折，上颌窦前壁骨折并遗留右眼视力障碍已构成人体损伤八级伤残。原审法院认为：一、郑发昌与天安保险公司于2011年6月13日订立的建筑工程团体人身保险合同合法有效，合同双方及相关受益人依照合同约定及保险法的规定享受权利、承担义务。二、关于意外伤害残疾保险金数额。根据保险条款的约定，被保险人因意外伤害致残符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人应按照所列给付比例乘以保险金额给付保险金。郑发昌受到意外致眼睛受伤，此经过司法鉴定部门的鉴定确认伤残等级为八级伤残，且鉴定意见书所载明的“右眼球破裂伤，右眼眶顶壁骨折，上颌窦前壁骨折并遗留右眼视力障碍”的伤残情形并不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举的三十四个项目内，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付，以25万元保险金额的10%给付原告25000元保险金。三、关于意外伤害医疗保险金。天安保险公司辩称郑发昌主张的医疗费要扣除非医保用药，但其未举证该案所涉医保外用药数额，对于为何主张非医保用药数额为医疗费总额的10%亦无依据，故原审法院对于天安保险公司辩称的需要扣除10%非医保用药的说法不予采信。天安保险公司辩称根据保险合同，医疗费用需扣除100元的免赔额并按80%的给付比例给付保险金，对此郑发昌予以认可，原审法院依法予以支持。对于郑发昌主张的误工费、护理费、伙补、营养费、鉴定费，天安保险公司辩称人身险不包括前述费用。原审法院认为，投保人淮安市苏兴建设工程有限公司在天安保险公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险，双方在投保单中特别约定了意外医疗保险按照天安保险公司《附加团体意外伤害医疗保险条款》执行，投保人亦签章认可天安保险公司已将主险的保险条款和同时投保的其他健康险条款、特别约定的内容进行了明确说明，根据附加团体意外伤害医疗保险条款对保险责任的约定，误工费、护理费、伙食补助费、营养费、鉴定费并非保险责任范围，故原审法院对郑发昌主张的前述几种费用不予支持。据此，天安保险公司应当给付郑发昌附加团体意外伤害医疗保险金6010.38元［（7612.98元－100元免赔额）×80%］。根据《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，原审法院判决：天安保险股份有限公司淮安中心支公司于判决生效后十日内支付郑发昌保险金31010.38元。案件受理费3773元，减半收取1886.5元，由郑发昌负担1549.5元，天安保险股份有限公司淮安中心支公司负担337元。上诉人郑发昌不服一审判决，向本院上诉称：一、原审判决认定事实不清、判决有误。被上诉人出具的保单中明确载明：残疾、意外医疗给付比例为80%，故请求二审法院撤销原审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人原审诉讼请求中的82000元。被上诉人天安保险公司答辩称，原审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审法院认定事实正确，予以确认。二审庭审中，上诉人郑发昌表示对原审判决中医疗费部分没有异议。二审另查明，本案一审中，上诉人郑发昌向原审法院提供淮安市第二人民医院司法鉴定所出具的淮安二院司鉴所（2012）临鉴字第1207296号司法鉴定意见书，该鉴定意见书系由淮安市淮阴区东方法律服务所委托就郑发昌的伤情进行伤残等级鉴定，鉴定人为张淑香、孙步明。该鉴定意见书载明：鉴定方法为按照《法医临床检验规范》及《视觉功能障碍法医鉴定指南》。结合病历及本鉴定所检验所见……被鉴定人“右眼视力障碍，属低视力5级，按照江苏省高级人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》第2.8.11条之规定，被鉴定人郑发昌此次意外致右眼球破裂伤，右眼眶顶壁骨折，上颌窦前臂骨折并遗留右眼视力障碍已构成人体损伤八级伤残。二审庭审中，上诉人郑发昌向本院新提供淮安市第二人民医院司法鉴定所出具的淮安二院司鉴所（2013）临鉴字第1311537号司法鉴定意见书，鉴定人为第荣祥、卢则成。该鉴定书系本案原审判决作出后，由淮安市淮阴区东方法律服务所委托就上诉人郑发昌因涉案事故的受伤申请的保险残疾程度鉴定。该鉴定报告的检验方法为按照SF／ZJD0103003-2001《法医临床检验规范》。结合病历及本鉴定所检验所见……现本所检见被鉴定人右眼无光感，属盲目5级。按照《天安保险股份有限公司人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第十六条之规定，被鉴定人郑发昌此次意外致右眼球破裂伤并遗留右眼盲目已构成人身保险四级伤残。被上诉人天安保险公司对该份鉴定意见书质证意见为：1、原审中已明确上诉人郑发昌右眼视力构成八级伤残，与其二审中新提供的证据相互矛盾。2、该鉴定意见书是原告单方委托，未通知被上诉人，故对该报告不予认可。3、上诉人右眼未构成永久完全性失明，不符合保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第十六条的规定，故构成人身保险四级伤残的结论错误。就两份鉴定意见书，本院分别与淮安市第二人民医院司法鉴定所鉴定人员孙步明、卢则成作了调查笔录。孙步明陈述称：（2012）临鉴字第1207296号司法鉴定意见书系针对一般人身伤害赔偿所用的鉴定意见，其中“低级视力5级”即是指的盲目5级，通俗说即是失明。卢则成陈述称：（2013）临鉴字第1311537号司法鉴定意见书专门针对的是保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的伤残等级所出的鉴定意见，与（2012）临鉴字第1207296号司法鉴定意见书并不矛盾，仅是因鉴定报告的作用不同而采用不同的检验标准导致，其中“盲目5级”即指看不见、失明。被上诉人对该两份调查笔录表示不认可，认为该两份鉴定系被上诉人单方申请，且系在同一家司法鉴定所进行，程序违法，而被上诉人并不构成失明。经双方当事人确认，本案的争议焦点为：被上诉人天安保险公司是否应按照人身保险四级伤残的比例赔付上诉人残疾赔偿金。本院认为：上诉人郑发昌提供的淮安二院司鉴所（2013）临鉴字第1311537号司法鉴定意见书及本院对孙步明、卢则成的调查笔录应作为本案认定事实的依据。理由如下：1、虽然该份鉴定意见书未通知被上诉人到场，但上诉人于一审时提供的淮安二院司鉴所（2012）临鉴字第1207296号司法鉴定意见书亦系上诉人单方委托、保险公司并未参与，其亦无证据推翻该份鉴定意见书。2、两份鉴定意见书针对的郑发昌伤情摘要及法医临床学检验记录内容相同，均是采自上诉人因涉案事故受伤的病历资料，仅是检验方法和标准不一致，两份鉴定结论并不矛盾。后一份鉴定意见书因根据保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的等级来认定，更符合涉案保险合同内容的本意。3、两位鉴定人员均陈述“盲目5级”构成失明，符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中第十六项的条件。根据《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》第五条第二款中的约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……。被上诉人应赔付给上诉人的残疾赔偿金为25万乘以30%，即75000元。因上诉人郑发昌对原审判决中医疗费部分不持异议，故被上诉人共应赔付上诉人保险金81010.38元。综上，因上诉人郑发昌于二审中提供新证据，致原审判决确认的残疾赔偿金数额有误，故二审案件受理费由其负担。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持淮安市清河区人民法院作出的（2013）河商初字第0214号民事判决的案件受理费部分；二、变更淮安市清河区人民法院作出的（2013）河商初字第0214号民事判决为：被上诉人天安保险股份有限公司淮安中心支公司于本判决生效后十五日内支付上诉人郑发昌保险金81010.38元；三、驳回上诉人郑发昌其他诉讼请求。二审案件受理费1850元，由上诉人郑发昌负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱月娥审 判 员 刘群英代理审判员 邹艳萍二〇一四年一月六日书 记 员 王 纯 来自：