（2013）兴民商初字第651号
裁判日期: 2014-01-06
公开日期: 2014-12-18
案件名称
王志义与中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
银川市兴庆区人民法院
所属地区
银川市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王志义,中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条
全文
宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院民 事 判 决 书（2013）兴民商初字第651号原告王志义，男，1968年9月10日出生，汉族，住宁夏回族自治区石嘴山市惠农区。委托代理人余志明，宁夏浩晟律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区。负责人安奉毅，该公司总经理。委托代理人马锦玲，女，1986年4月25日出生，系该公司员工，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。原告王志义诉被告中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司保险合同纠纷一案，本院于2013年7月9日立案受理。依法由代理审判员张晶晶适用简易程序，于2013年9月11日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本案转入普通程序，依法由代理审判员张晶晶担任审判长，与人民陪审员汪少勇、许元泉组成合议庭，于2013年12月13日公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人余志明与被告委托代理人马锦玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2012年2月23日，原、被告签订人身保险合同一份，原告当即交纳保险费6000元。合同约定，投保人与被保险人均为原告，投保主险为智胜人生（821），保险金额12万元，保险费6000元，附加长险为智胜重疾，保险金额10万元；附加一年期短险为无忧意外、无忧医疗。2012年12月17日，原告因心脏不适到石嘴山市第一人民医院住院治疗，经诊断为风湿性心脏病和心率失常、心房颤动。2013年4月22日，经宁夏医科大学总医院诊断，原告患风湿性心脏病和房颤，建议住院手术治疗。经了解，该重大疾病手术治疗需花费十余万元。随后，原告根据附加险中有关提前给付重大疾病保险条款的规定，向被告递交提前给付住院医疗费10万元的理赔申请，被告于2013年5月23日向原告出具理赔决定书，以“被投保人投保前存在影响本公司承保决定的健康状况，而在投保时未书面告知”为由，没有出示任何证据即作出不予给付保险金、解除保险合同并不予退还保险费的决定。原告认为，原告在保险责任期间，所患风湿性心脏病、房颤等重大疾病，遵医嘱需住院手术治疗，按照保险合同有关条款规定，被告应该提前给付住院医疗费10万元，被告拒绝理赔不符合合同约定，故原告诉至法院，请求判令：1、确认被告给原告出具的《理赔决定通知书》无效，被告继续履行合同；2、被告按照合同约定先期支付原告住院医疗费10万元；3、本案诉讼费由被告承担。原告围绕其诉讼请求，向本院提交以下证据：证据一、《保险合同》、保险费缴费发票各一份，证明原、被告双方于2012年2月23日签订人身保险合同一份，合同依法有效，双方应依法履行；根据该保险合同第十八页重大疾病保险金的申请需要提供的证明和资料第三项“医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书”等约定，原告理赔时不以实际实施了手术为前提，只要有相关的疾病诊断证明书等资料证明即可，原告所患疾病属于重大疾病中的心脏瓣膜手术。证据二、《石嘴山市第一人民医院出院证明》、《疾病诊断书》、《病案》各一份，证明原告于2012年12月27日诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心律失常，心房颤动，心功能二级；原告的症状属于保险合同中的重大疾病，且在保险期间内，被告应该予以赔付。证据三、《宁夏医科大学总医院疾病诊断书》、《门诊病历》、《住院证》、《心电图报告单》各一份，证明原告在保险期间内经诊断患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心律失常、心房颤动、心功能二级，处置方法为重病，建议住院手术治疗，结合保险合同，关于心脏瓣膜手术的定义，该风心二尖瓣狭窄心脏病，并建议手术治疗的诊断，属于合同约定的治疗心脏瓣膜疾病，系附加险提前给付重大疾病的范围，应该在手术前提前赔付。证据四、《理赔决定通知书》一份，证明被告于2013年5月23日书面告知原告：“经审核，被投保人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，而在投保时未书面告知，根据相关规定拒绝理赔并解除合同，不予退还保险费。”综合其他证据，被告解除合同的决定没有附相关事实及证据材料，该解除决定依法不能成立，合同应该正常履行。被告辩称，2012年2月23日，原、被告双方签订保险合同，根据被告公司调查，2012年2月20日原告在石嘴山市中心医院有一份心电图报告，原告在投保前没有履行如实告知，其故意行为造成影响合同承保的条件；根据原告理赔时提供的病例资料，结合保险合同关于重大疾病的约定，原告本次所患疾病不构成重大疾病，故被告公司拒赔及解约符合合同约定；根据合同约定，心脏瓣膜手术是指为治疗心脏瓣膜疾病实际实施开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，而原告并未实际实施此手术，并未达到保险合同中的赔付标准，故原告的诉求不能成立，请求法庭驳回原告诉讼请求。被告围绕其主张，向本院提交以下证据：证据一、《人身保险（个险渠道）投保提示书》一份，证明投保提示中，以重点提示的方式提示原告，了解保险合同的条款内容以及如实填写投保资料，告知有关情况，原告予以认可并亲笔签名。证据二、《平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险合同》、《住院病历》各一份，证明结合病历及合同条款，原告所患疾病不符合合同约定的重大疾病，故拒赔。证据三、《心电图报告》（复印件）、《理赔决定通知书》各一份，证明原告于2012年2月20日患有影响合同承保的疾病，未在投保时履行如实告知义务，被告据此向原告作出拒绝理赔并解约的通知。经审理查明，2012年2月23日，原告与被告签订的《人身保险合同》一份，合同约定原告在被告处投保“智胜人生终身寿险”，保险金额12万元，保险费6000元，附加“终身长险智胜重疾”，保险金10万元，并附加“无忧意外、无忧医疗”一年期短险。原告作为投保人在电子投保申请确认书中手写载明：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”其中平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款约定，平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同由主合同投保人提出申请，经被告同意而订立；如果该附加险合同与主合同同时投保，该附加险合同的生效日与主合同相同；在该附加险合同有效期内，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，该附加险合同终止；除另有约定外，重大疾病保险金受益人为被保险人本人。平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款中对重大疾病的释义为：“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。”该保险条款所列重大疾病或手术包括心脏瓣膜手术。保险条款对心脏瓣膜手术的定义为：“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”该主险及附加险的被保险人、受益人均为原告。原告当日交纳保险费6000元。2012年12月17日，原告因阵发性胸闷、气短半年余入石嘴山市第一人民医院治疗，石嘴山市第一人民医院诊断意见为：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全，心率失常：心房颤动、心功能2级，高血压2级，极高危组，高甘油三脂血症，急性气管炎。原告于2012年12月20日出院。2013年4月22日，原告经宁夏医科大学总医院诊断患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄（心脏瓣膜病），建议住院手术治疗。原告依据上述诊断结果向被告申请给付重大疾病保险金，被告在宁煤石嘴山中心医院调取了一份检查日期为2012年2月20日、姓名为“王志义”的心电图，据此被告认为原告在投保前即患有不利投保的疾病但未向被告如实告知，故于2013年5月23日作出不予给付保险金、解除保险合同并不予退还保险费的决定。后原告诉至法院，请求依法判如所请。在本案审理过程中，原告对被告出示的检查日期为2012年2月20日、姓名为“王志义”的心电图不予认可。被告同意在原告补缴保险费后将合同号码为P287100004756471的《人身保险合同》复效。本院认定的上述事实，有原告向本院提交的《保险合同》、保险费缴费发票、《石嘴山市第一人民医院出院证明》、《疾病诊断书》、《病案》、《宁夏医科大学总医院疾病诊断书》、《门诊病历》、《住院证》，被告向本院提交的《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险合同》及原、被告的当庭相关陈述为证，以上证据经庭审质证核实，符合证据的真实性、合法性及关联性，本院予以采信。本院认为，原、被告签订的保险合同属有效合同。被告在原告提出理赔申请后以其所调取的一份仅与原告同名而无其他个人身份信息的心电图认定原告未履行如实告知义务而单方面解除合同没有事实依据，在庭审中被告也同意该保险合同复效，故原、被告双方应继续履行该保险合同。依据保险合同的约定，重大疾病是指被保险人初次发生合同约定的疾病，或初次接受合同约定的手术，其中心脏瓣膜手术是指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。本案中原告虽提交相关的医疗诊断证明，但原告并未实际实施开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，故原告要求被告给付保险金10万元的诉讼请求不符合合同约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：一、原告王志义与被告中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司继续履行已签订的《人身保险合同》；二、驳回原告王志义的其他诉讼请求。本案受理费2400元，由原告负担2300元，被告中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司负担100元（此款原告已预交，被告于本判决生效之日支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审 判 长 张晶晶人民陪审员 许元泉人民陪审员 汪少勇二〇一四年一月六日书 记 员 尚晓婷附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事审判活动实行法律监督。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。 关注微信公众号“”