（2014）白山民二终字第1号
裁判日期: 2014-01-25
公开日期: 2014-03-05
案件名称
王进兰与中国平安人寿保险股份有限公司白山中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省白山市中级人民法院
所属地区
吉林省白山市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司白山中心支公司,王进兰
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
吉林省白山市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）白山民二终字第1号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司白山中心支公司。住所：白山市浑江区。负责人龚关，总经理。委托代理人田旭，男，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司经理。被上诉人（原审原告）王进兰，女，汉族，无职业。住所：白山市浑江区。委托代理人冯玉华，女，汉族，无职业。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司白山中心支公司因保险合同纠纷一案，不服白山市浑江区人民法院（2013）浑民二初字第396号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。王进兰原审诉称，2009年2月7日，王进兰及冯玉华与中国平安人寿保险股份有限公司白山中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）签订了一份人寿保险合同，王进兰为受益人，冯玉华为投保人，保险合同号码为P086000001592008。2013年3月15日，王进兰在家干活时不慎摔倒，造成王进兰头外伤和腰肌外伤的保险事故，王进兰住院共花费医疗费1，681.60元，王进兰出院后依保险合同向平安人寿保险公司理赔，平安人寿保险公司以王进兰超过65岁年龄为由拒不理赔。王进兰请求：1、判令平安人寿保险公司给付王进兰保险金1，681.60元；2、诉讼费由平安人寿保险公司承担。平安人寿保险公司原审辩称，1、平安人寿保险公司没有实际收取王进兰附加险意外医疗保险费，双方没有建立涉案附加险意外医疗保险合同关系，王进兰申报的保险事故未在保险期间（2012年2月7日至2013年2月7日）内发生，所以该事故不属于保险责任范畴，平安人寿保险公司不应当承担给付意外医疗保险金的责任；2、双方保险合同已经约定投保对象年龄限定在0周岁至64周岁之间，而王进兰于2013年2月份这一缴费期已经超过64周岁（2011年7月20日王进兰已经年满64周岁），所以王进兰的年龄已经不在合同约定的承保年龄范围之内，并且平安人寿保险公司未再收取该附加险78.00元的保险费，所以平安人寿保险公司不应当承担给付保险金的责任。原审法院审理查明，王进兰与冯玉华系母女关系。2009年2月6日，冯玉华在平安人寿保险公司为王进兰投保了主险平安鸿盛终身寿险（分红型，2004），并附加一年期短险（附加意外险、意外医疗险），双方于当日签订了保险合同。合同约定：主险保险期间为终身，附加一年期短险保险期间为一年，交费频次均为年交，交费方式为银行转账，并自动申请续保。合同生效日期为2009年2月7日。其中附加意外医疗保险的保险金额为10，000.00元。平安附加意外伤害医疗保险（2008）条款（平保寿发（2008）34号，2008年7月呈报中国保监会备案）第1.4条规定：“本附加险合同的保险期间为一年。保险期间届满之前，我们会审核被保险人是否符合续保条件。若我们审核同意，您可于每个保险期间届满时，按续保时对应的费率向我们交纳续期保险费，则本附加险合同将延续有效。如果我们不接受续保，我们会在本附加险合同保险期间届满之前，以书面形式通知您。”冯玉华于2009年2月3日在吉林白山红旗邮政储蓄开立了个人结算账户，并将主险及附加一年期短险的保费于每年应交纳保费期间存入该账户，平安人寿保险公司从该账户中自动划转应收取的保费。合同履行四年后，2013年2月8日，冯玉华将第五年主险及附加一年期短险保费存入该账户，平安人寿保险公司收取了主险保费，未收取2013年2月7日至2014年2月6日期间（第五年）附加一年期短险保费，也未通知王进兰不再承保附加一年期短险。2013年3月14日，王进兰在家中劳动时摔倒受伤，并于当日到白山市中心医院治疗，诊断为头外伤和腰肌外伤，花费医疗费1，681.60元。上述款项，平安人寿保险公司拒绝赔付。原审法院认为，王进兰与平安人寿保险公司双方签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。依据平安附加意外伤害医疗保险（2008）条款规定，平安人寿保险公司不接受王进兰续保附加险时，应在附加险合同保险期间届满之前，以书面形式通知王进兰，且王进兰按时存入了保费，应视为2013年2月7日至2014年2月6日期间的附加一年期短险合同成立。平安人寿保险公司虽未划扣王进兰交纳的保费，但责任在平安人寿保险公司，不影响合同的成立。王进兰主ＸＸ安人寿保险公司给付理赔款1，681.60元，符合《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”的规定，请求予以支持。平安人寿保险公司以没有实际收取王进兰附加险意外医疗保险费，双方未建立附加险意外医疗保险合同关系，不属于保险责任范畴，且王进兰年龄（已满64周岁）不在合同约定的承保年龄范围之内为由拒绝理赔，没有事实及法律依据，抗辩理由不能成立。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，原审法院判决：“被告中国平安人寿保险股份有限公司白山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付给原告王进兰保险理赔款1，681.60元。案件受理费人民币50.00元，减半收取，由中国平安人寿保险股份有限公司白山中心支公司承担。”平安人寿保险公司上诉认为，原审法院认定事实不清。王进兰2013年2月份，遵循往年的保险费金额将对应款项存入银行帐户，该行为系其与银行之间的存款债权、债务，平安人寿保险公司未实际划转收取，也未开具收款发票等凭证，所以平安人寿保险公司不应承担保险责任。王进兰与平安人寿保险公司签订的平安附加意外伤害医疗保险（2008）条款中2.2对于意外伤害医疗保险金约定平安人寿保险公司承担超出100.00元的医疗费用，并且在补偿原则中约定对于王进兰的用药清单药品类别，按照当地社会医疗保险确定、合同费用进行核算理赔。并且如王进兰已经从侵权方、社会医疗等途径获得赔偿，针对已经获偿部分，平安人寿保险公司不予承担保险责任。原审法院基于对于事实的错误认定，所以适用法律错误，请求二审法院依法驳回王进兰的诉讼请求。王进兰答辩认为，2012年7月份时王进兰就已经年满65周岁，王进兰没有接到平安人寿保险公司的书面通知，仍按原合同约定履行交款义务。原审法院判决正确，请求二审法院依法予以维持。经本院审理查明，平安附加意外伤害医疗保险（2008）条款第2.2条中关于意外伤害医疗保险金规定为：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，平安人寿保险公司就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100.00元的给付“意外伤害医疗保险金。同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以保险金额为限。其他事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，平安人寿保险公司主张2013年2月8日，王进兰女儿冯玉华存入银行帐户的意外伤害医疗保险保险费，平安人寿保险公司未从其帐户内划转收取，双方不具有保险合同关系，不应承担保险责任。根据双方此前签订的平安附加意外伤害医疗保险合同所附条款的规定，平安人寿保险公司如认为王进兰不符合续保的条件，其应于附加险合同保险期间届满前，以书面形式通知王进兰不接受其续保。但平安人寿保险公司并未按合同约定在附加险合同保险期间届满之前履行向王进兰书面通知不接受续保的义务，王进兰已将保险费存入授权平安人寿保险公司划转收取保险费的银行帐户，应视为其同意接受续保。故平安人寿保险公司应对王进兰承担给付意外伤害医疗保险金的义务。依据该保险条款的规定，平安人寿保险公司仅对超过100.00元的部分给付意外伤害医疗保险金。原审法院判决平安人寿保险公司承担王进兰的全部医疗费1，681.60元错误，本院予以纠正。因平安人寿保险公司没有提供证据证明王进兰的医疗费中有不合理的费用，且王进兰已从第三方处获得赔偿，故平安人寿保险公司主张对于王进兰已获得赔偿部分不承担责任没有事实依据，本院亦不予支持。综上，原审法院判决认定部分事实错误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条的规定，判决如下：一、撤销白山市浑江区人民法院（2013）浑民二初字第396号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司白山中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付王进兰意外伤害医疗保险金1，581.60元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费人民币75.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司白山中心支公司承担60.00元，被上诉人王进兰承担15.00元。本判决为终审判决。审 判 长 朱瑛华代理审判员 迟吉岩代理审判员 郭惠靖二〇一四年一月二十五日书 记 员 李 勇 来源：百度搜索“”