（2014）鄂江岸民商初字第00033号
裁判日期: 2014-01-24
公开日期: 2014-02-28
案件名称
田爱莲与中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
武汉市江岸区人民法院
所属地区
武汉市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
田爱莲,中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂江岸民商初字第00033号原告田爱莲，女，1971年10月9日出生，汉族，身份证住址武汉市洪山区流芳杨店村孙杨咀湾***号。委托代理人曾勇（特别授权代理），男，系田爱莲之夫。被告中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司。负责人赵仲寅，总经理。委托代理人张玉（特别授权代理），湖北诚明律师事务所律师。委托代理人钟珮玲（特别授权代理），女，中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司员工，原告田爱莲与被告中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司（以下简称人寿保险武汉市分公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年12月20日立案受理后，适用简易程序由代理审判员解静娴于2014年1月9日依法公开开庭进行了审理。原告田爱莲及委托代理人曾勇、被告人寿保险武汉市分公司的委托代理人张玉、钟珮玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告田爱莲诉称：2001年8月27日我与人寿保险武汉市分公司签订人寿保险合同一份，包括主险《国寿千禧理财分红两全保险（分红型）》及附加险《附加住院医疗保险（99版）》各一份。合同签订后，我严格按照合同约定每年定期向人寿保险武汉市分公司交纳保险费，履行了合同义务。附加险合同约定在我未以书面作出不续保的通知的情况下视为续保，因此从合同签订之日起至2011年，附加险每年都续保成功，且2004年和2011年人寿保险武汉市分公司都为我报销过住院费用。2012年，因为人寿保险武汉市分公司业务员的工作失误，导致我附加险没有续保成功，人寿保险武汉市分公司也没有及时将这一情况通知我，造成我对这一情况并不知情。2013年9月10日我因子宫颈恶性肿瘤住院，总共花费医疗费用13，574.30元，在我联系人寿保险武汉市分公司商谈报销事宜时其才向我告知是因为在2012年没有签订新的附加险合同，导致没有续保成功，因此该笔住院费用无法报销，故我诉至法院，请求判令人寿保险武汉市分公司按照附加住院医疗保险最高保险金额向我赔偿5，000元并承担本案诉讼费用。原告田爱莲为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：第一组证据：《国寿千禧理财两全保险（分红型）保险单》、《附加住院医疗保险（99版）保险单》及保险条款，证明我与人寿保险武汉市分公司于2001年8月27日签订保险合同，双方保险合同关系成立。第二组证据：《保险费专用发票》及《代收保险费收款凭证》一组、《附加险生效通知书》、《存折明细》，证明从合同签订之日起我每年都按时缴纳保险费，履行了合同义务。第三组证据：中国建设银行个人账户信息查询单及业务收费凭证、《出院记录》、《住院费用明细》，证明2011年11月我因肠梗阻生病住院，2012年1月19日人寿保险武汉市分公司向我报销了1，975.10元。第四组证据：《住院病历》、《出院记录》、《费用清单》等，证明我于2013年9月10日至2013年9月24日因病住院，花费医疗费用13，574.27元。第五组证据：2013年10月18日拍摄的《音像资料》（刻录光盘一张），证明我因附加险续保及住院费用报销一事去人寿保险武汉市分公司协商，公司负责人承认是因公司失误造成，但认为没有续保的责任在业务员。被告人寿保险武汉市分公司辩称：我公司作为被告主体不适格，我公司名称已于2003年发生了变更，2005年9月15日我公司已向田爱莲邮寄了《附加险生效通知书》，明确告知其公司名称已经变更；田爱莲认为其未能续保附加住院医疗险是我公司业务员失误造成，毫无事实依据；附加住院医疗保险的保险期间为1年，合同期满后，田爱莲有投保的权利，我公司有是否承保的权利，田爱莲将附加险保费预留在约定账户，视为其就续订合同发出要约，我公司并未扣划预留的附加险保费，即为不愿意承保的表示，因此我公司不续签保险合同不违反法律规定；保费约定账户存折留存于田爱莲手中，其应当及时发现我公司未扣划保费，其按照合同约定有60天的宽限期来要求我公司续保，但是田爱莲没有与我公司联系，其本身是有过错的，应当自己承担不利后果；虽然附加险保险条款第七条第二款约定保险公司终止续保必须在规定的期限内履行通知义务，由于种种原因我公司未发出书面通知，但这并不意味着附加险合同成立。因此，请求驳回田爱莲的诉讼请求。被告人寿保险武汉市分公司未向本院提交证据。经庭审质证，被告人寿保险武汉市分公司对原告田爱莲提交的证据一、二、三、四、五的真实性均无异议，但认为双方约定以银行代扣方式缴纳保费，在2012年9月28日其未再扣划附加险保费，因此证明其对附加险不继续承保，且被告人寿保险武汉市分公司的公司的名称已经发生了变更；对证据五的合法性及证明目的有异议，认为该证据系田爱莲偷拍所得，不能作为合法证据使用，未续签附加险合同是其行使自身权利，不存在过失。本院经认证认为：原告田爱莲提交的证据一、二、三、四来源合法、内容真实，与本案具有关联性，本院均予以采信。原告田爱莲提交的证据五系偷拍，其证据来源不合法，对田爱莲提交的该份证据本院不予采信。经审理查明：2001年8月27日，田爱莲作为投保人，向人寿保险武汉市分公司申请投保主险国寿千禧理财两全保险（分红型）及附加险附加住院医疗保险（99版），同日人寿保险武汉市分公司同意承保并签发保险单。主险《国寿千禧理财两全保险（分红型）保险单》载明：投保人、被保险人为田爱莲，受益人曾繁皓，保险金额20，000元，保险期间终身，保险责任起止时间为2001年8月28日零时至终身，交费期20年，保险费1，800元，交费方式年交。《附加住院医疗保险（99版）保险单》载明：投保人、被保险人为田爱莲，保险金额10，000元，保险期间1年，保险责任起止时间为2001年8月28日零时至2002年8月28日零时，保险费160元，交费方式年交。主险、附加险保险单上均注明：“保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与合同有关的投保单、更改保单申请书、体检报告书及其他的约定书共同构成。”《附加住院医疗保险条款》第五条“保险责任”约定：在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经本公司指定或认可的医院诊断且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：一、药品费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的45%。二、住院费。本公司对被保险人实际支出的住院费用按85%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的6%。三。治疗费。本公司对被保险人实际支出的治疗费用按80%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的30%。四、检查费。本公司对被保险人实际支出的检查费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的14%。五、材料费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的5%。六、在每一保险年度内本公司累计给付的医疗保险金以本附加合同的保险金额为限……”。第七条“保险期间与续保”约定：“本附加合同保险期间为一年。若在保险期间届满日的10日前，投保人未以书面作不续保的通知，则本附加合同视为续保。续保开始日期为原附加合同届满日后主合同的年生效对应日。本公司保留终止本附加合同续保的权利。本公司如终止本附加合同的续保，须在本附加合同期满前30日内以书面形式通知投保人”。第九条“保险费（含续保保险费）的交付、宽限期间及合同效力终止”约定：“主合同交费方式为期交的，本附加合同的交费方式及交费日期与主合同相同。主合同交费方式为趸交的，本附加合同的交费方式为年交，交费日期为主合同的生效日或年生效对应日。投保人如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起60日为宽限期，在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费；逾宽限期间仍未交付保险费的，本附加合同效力自宽限期间届满的次日起终止。”合同签订后，田爱莲按时足额交纳主险及附加险保费，人寿保险武汉市分公司亦能按照合同约定承担保险责任。2003年9月29日，因保费发生变更，人寿保险武汉市分公司向田爱莲发出《附加险生效通知书》，载明：保险金额10，000元，交费标准200元，交费方式年交，责任起止日期2003年8月28日至2004年8月28日。2004年8月4日，田爱莲因盆腔炎住院治疗，出院后向人寿保险武汉市分公司申请理赔，人寿保险武汉市分公司向田爱莲给付医疗保险金594.50元并在主险保险单上批注。2005年9月15日，人寿保险武汉市分公司再次向田爱莲发出《附加险生效通知书》，载明：保险金额5，000元，交费标准250元，交费方式年交，责任起止日期2005年8月28日至2006年8月28日。此后双方亦能依照合同履行权利义务。2011年11月30日至2011年12月7日，田爱莲因反复腹部胀痛住院治疗，出院后向人寿保险武汉市分公司申请理赔，2012年1月19日，人寿保险武汉市分公司通过指定账户向田爱莲转账支付保险金1，975.10元。2012年9月28日，人寿保险武汉市分公司通过指定账户扣划田爱莲2012年度的主险国寿千禧理财两全保险（分红型）保费1，800元，未扣划附加住院医疗保险保险费。2013年9月10日至9月24日，田爱莲因子宫颈恶性肿瘤住院治疗并进行全子宫＋双侧输卵管切除术，共花费医疗费用13，574.27元，其中药品费3，627.09元、住院费1，109.00元、一般检查费2，387.00元、大型检查费370.00元、手术费3，094.00元、治疗费575.60元、诊疗费658.00元、其他费用1，753.58元。田爱莲联系人寿保险武汉市分公司理赔时获知因田爱莲2012年度没有与人寿保险武汉市分公司签订新的附加住院医疗保险合同导致2012年及2013年附加险未续保，上述医疗费用无法报销。因双方协商未果，故田爱莲诉至本院。另查明：2013年9月10日，田爱莲前往人寿保险武汉市分公司柜台交纳了2013年度主险保费1，800元。还查明：人寿保险武汉市分公司原名称为中国人寿保险公司武汉市分公司，2003年10月16日变更名称为中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司。审理中，双方当事人争议较大，调解未成。本院认为：田爱莲与人寿保险武汉市分公司签订的保险合同是双方真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，应属有效，对双方均具有约束力。双方争议的焦点在于人寿保险武汉市分公司是否是本案适格被告？人寿保险武汉市分公司是否应向田爱莲支付附加住院医疗保险金？如应支付，应支付的金额是多少？对此，本院分别评判如下：人寿保险武汉市分公司是否是本案适格被告。人寿保险武汉市分公司辩称田爱莲起诉的是“中国人寿保险公司武汉市分公司”，而非“中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司”，其公司名称已于2003年10月16日发生变更，且2005年人寿保险武汉市分公司向田爱莲发出的《附加险生效通知书》上公司签章为“中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司”，故人寿保险武汉市分公司认为田爱莲起诉有误，其不应为本案适格被告。本院认为，2001年8月27日田爱莲与中国人寿保险公司武汉市分公司签订保险合同，中国人寿保险公司武汉市分公司作为合同一方当事人，虽经名称变更，但仍为同一主体，田爱莲起诉所列被告为“中国人寿保险公司武汉市分公司”，并非名称错误，人寿保险武汉市分公司是本案适格被告，故本院对人寿保险武汉市分公司的上述抗辩观点不予采纳。二、人寿保险武汉市分公司是否应向田爱莲支付附加住院医疗保险金。人寿保险武汉市分公司辩称田爱莲未能续保附加住院医疗险并非是其业务员失误造成；其未扣划田爱莲2012年附加住院医疗保险的保费，即为不愿意承保的表示，不续签保险合同不违反法律规定；保费约定账户存折留存于田爱莲手中，其应当及时发现人寿保险武汉市分公司未扣划保费，田爱莲有权按照合同约定要求人寿保险武汉市分公司续保，对于未能续保田爱莲自身有过错，应承担不利后果；虽然人寿保险武汉市分公司未按照保险条款第七条第二款履行通知义务，但这并不意味着附加险合同成立。本院认为，按照《附加住院医疗保险条款》第七条“若在保险期间届满日的10日前，投保人未以书面作不续保的通知，则本附加合同视为续保。……本公司如终止本附加合同的续保，须在本附加合同期满前30日内以书面形式通知投保人”的约定，田爱莲未在保险期间届满日10日前向人寿保险武汉市分公司书面通知不续保，并在约定账户预留有足额的保费供扣划，应认定为田爱莲同意续保附加住院医疗保险，该附加险已续保。人寿保险武汉市分公司于2012年9月28日仅扣划田爱莲2012年主险保费，未扣划2012年度附加住院医疗保险的保费，不影响双方保险合同成立。虽然保险条款赋予人寿保险武汉市分公司终止合同续保的权利，但其未在合同期满前30日书面通知田爱莲终止续保，附加住院医疗保险应认定为自动续保。因田爱莲在保费约定账户预留有两年以上足额保费供扣划，已履行合同义务，且依据合同约定享有60日宽限期，人寿保险武汉市分公司违反合同约定，未扣划2012年度附加住院医疗保险保费，导致田爱莲2012年度附加住院医疗保险未续保，继而导致2013年度附加住院医疗保险亦未续保，对田爱莲2013年9月10日发生的保险事故应承担保险责任，应按照合同约定向田爱莲支付住院医疗保险金，对人寿保险武汉市分公司附加险合同未成立、其不应向田爱莲支付保险金的抗辩观点本院不予采纳。三、人寿保险武汉市分公司应向田爱莲支付附加住院医疗保险金的金额。依据《附加住院医疗保险条款》第五条“保险责任”所列给付医疗保险金的标准及附加住院医疗保险金额5，000元计算，对2013年9月10日至9月24日田爱莲住院治疗花费的医疗费用13，574.27元，人寿保险武汉市分公司应给付药品费用2，250元（5，000元×45%=2，250元）、住院费用300元（5，000元×6%=300元）、治疗费用1，500元（5，000元×30%=1，500元）、检查费用700元（5，000元×14%=700元），共计4，750元。综上，人寿保险武汉市分公司未按照合同约定为田爱莲续保附加住院医疗保险，对田爱莲发生的保险事故应承担保险责任，应按照合同约定向田爱莲支付住院医疗保险金4，750元。但由于人寿保险武汉市分公司未扣划田爱莲2012、2013年度附加住院医疗保险保险费，田爱莲应向人寿保险武汉市分公司补交2012、2013年度保费500元（250元×2=500元），两项相减人寿保险武汉市分公司还应向田爱莲支付保险金4，250元，故本院对田爱莲要求人寿保险武汉市分公司支付保险金5，000元的诉讼请求予以部分支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司于本判决生效之日起三日内向原告田爱莲支付保险金4，250元；二、驳回原告田爱莲的其他诉讼请求。案件受理费50元减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。代理审判员 解静娴二〇一四年一月二十四日书 记 员 易 鸣 更多数据：搜索“”来源：