（2013）东民三初字第1024号
裁判日期: 2014-01-23
公开日期: 2014-03-04
案件名称
焦淑珍与中国人民人寿保险股份有限公司天津分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
天津市河东区人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
焦淑珍,赵学文,郭丽颖,郭昆,中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第六十四条，第六十六条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第三条第一款，第十一条第一款，第十三条第一款
全文
天津市河东区人民法院民 事 判 决 书（2013）东民三初字第1024号原告焦淑珍，女，汉族，1933年8月29日出生，住河北省唐山市。委托代理人安绍先，男，河北省玉田县民众法律服务所法律工作者。原告赵学文，女，汉族，1967年10月11日出生，住河北省唐山市，系郭丽颖、郭昆之母。委托代理人安绍先，男，河北省玉田县民众法律服务所法律工作者。原告郭丽颖，女，汉族，1990年12月10日出生，住河北省唐山市。委托代理人安绍先，男，河北省玉田县民众法律服务所法律工作者。原告郭昆，男，汉族，1996年11月27日出生，住河北省唐山市。委托代理人安绍先，男，河北省玉田县民众法律服务所法律工作者。被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市河东区十一经路61号人保大厦21-23层。负责人孙宇，副总经理。委托代理人陈刚，男，系该公司职员。委托代理人曾宝欣，男，天津允诚律师事务所律师。原告焦淑珍、赵学文、郭丽颖、郭昆与被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司保险合同纠纷一案，本院于2013年12月3日受理后，依法组成合议庭，于2012年12月18日、12月24日公开开庭进行了审理，原告赵学文、郭丽颖本人及四原告的委托代理人安绍先，被告的委托代理人陈刚、曾宝欣均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，四原告系被保险人郭占东之近亲属（母、妻、子女）。2011年4月11日起，天津市蓟县兴明液压机械厂（以下简称“兴明液压厂”）作为投保单位向被告为10名职工投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险。双方建立保险合同关系后，经投保人申请，被告以批单形式，将10名之被保险人郭立军批改为郭占东。在合同有效期内，郭占东在工作（从事司机工作）出差开车到新疆途中，于2011年12月4日因疲劳驾驶导致突发性心脏病（猝死）经抢救无效导致意外死亡。事故发生后，事故地公安机关对郭占东的死因已作出了鉴定，原告方及投保人也履行了向被告方通知告知的义务。原告要求理赔遭被告拒赔，故起诉来院，要求：1、被告给付原告方因被保险人郭占东意外身故保险赔偿金和意外伤害住院津贴保险共200164元；2、诉讼费由被告承担。原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：1、保单及条款，证明兴明液压厂与本案原告的关系，本案原告的四原告的近亲属是被保险人之一，四原告有权成为本案的保险受益人；2、身份证、户口本（复印件），证明四原告有诉讼主体身份；3、玉田县大安镇峰山村开具证明，证明郭占东为蓟县用人单位司机，在单位指派出差途中于2011年12月4日在新疆某地死亡，四原告有诉讼主体身份；4、奇台县人民医院诊断证明，证明死者郭占东死因为心源性猝死；5、兵公（六）鉴（尸体）字（2012）004号鉴定文书，证明被告先人郭占东已经死亡，郭占东的死亡是因为意外的原因，因劳累驾驶所导致；6、乌鲁木齐市第二殡仪馆火化证、居民死亡殡葬证、居民死亡医学证明书，证明郭占东死亡原因及日期，并已经火化；7、解剖尸体通知书，证明新疆维吾尔自治区为实体解剖时间；8、诊断证明、处方、心电图、死亡证明、收条，农六师公安局刑侦支队开具郭占东死亡时间及医药费等；9、新疆维吾尔自治区医院门诊费、入殓费，证明医药费、入殓费金额；10、交通费票据，证明郭占东亲属去新疆处理郭占东死亡事实；11、证人帅继刚证言，证明郭占东长期、长年跑西北线，由于劳累在途中得不到充足休息而死亡。被告辩称，被告认可与郭占东之间存在保险合同关系，但对原告的起诉要求不同意。认为团体意外险给付死亡赔付原则是意外伤害，只有外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害导致的死亡，才属于意外伤害赔偿的范围，而郭占东的死因是心脏病猝死，非意外死亡，所以不同意承担赔偿责任，请求法院依法驳回其诉讼请求。被告为支持其抗辩理由，向本院提交如下证据：12、团体保险投保单（A款）（复印件），证明被告方在原告方投保时尽到明确说明义务。本院在庭审中依法组织当事人进行质证。对于原告提供的证据，被告发表质证意见如下：对于证据1-5、7-9均认可；对证据6认可，但不认可原告方的证明目的，在第三页分析说明中（略），原告只说了如果是劳累，认为这份证据并没有记载其是因为劳累所导致的，死亡结论也明确说明了（详见死亡结论）死亡原因是疾病死亡，而非意外死亡；对证据10认为与本案不具有关联性，不发表意见；对证据11证人证言的真实性不予认可，因为证人没有出庭，而且这份证据无法证明其目的，两个人同时开车，而一个人已经死亡，另一个人完好无损，这个证据与郭占东的死亡原因没有必然联系。对于被告提供的证据，原告发表质证意见如下：对证据12真实性没有异议，但原告方认为仅凭此证据不能证明被告方已尽到明确说明义务，因为保险公司在投保时都会签订这样的单据，而保险法规定在除了签订一些书面的内容外，还要对投保人尽到通俗易懂的解释义务，所以原告方认为被告方提交的证据不能证明被告方向被保险人及投保人尽到明确说明义务。对于原、被告双方提供的证据，本院认证如下：对于双方无争议的证据1-5、7-9，本院予以认定；被告对证据6真实性无异议，仅不认可原告证明目的，该证据系农六师公安局物证鉴定所出具的《鉴定文书》，形式合法，且与本案具有关联性，故本院对证据6予以认定；被告对证据10不发表质证意见，认为该证据与本案不具有关联性，该证据系交通费票据，该笔费用并未包含在原告诉讼请求金额中，且被告对郭占东在新疆死亡这一事实并无异议，至于郭占东亲属是否附新疆处理其丧事并非本案争议焦点，与本案不具有关联性，故对该证据不予认定；证据11系证人证言，根据《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第五十五条、第五十六条、第六十九条第一款第（五）项的规定，证人帅继刚无正当理由未出庭作证，且其证言内容与证据6相矛盾，故本院对证据11不予认定；原告对证据12真实性无异议，仅否认被告以此证明其尽到明确说明义务的证明目的，该证据与原告证据1中部分内容完全一致，故本院对证据12予以认定。依据原、被告陈述及对原告提供的证据的认定，本院确认事实如下：2011年4月12日，兴明液压厂作为投保人，为其雇工（被保险人）郭立军等10人在被告处投保人保寿险团体意外伤害保险、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）、人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险三个险种（保险合同号为120000325318088），保险期间2011年4月13日0时起至2012年4月12日24时，保险合同于2011年4月13日0时生效。2011年9月21日，兴明液压厂与被告以保险批单形式，将涉诉保险合同中被保险人郭立军变更为郭占东。郭占东受雇于兴明液压厂从事司机工作，在郭占东及其同事帅继刚受单位指派开车赴新疆，2011年12月4日，郭占东在109团团部与他人一起吃饭时突然倒地，送新疆生产建设兵团农业建设第六师109团医院、新疆奇台县人民医院抢救无效死亡。经郭占东家属申请，为了鉴定死亡原因，农六师奇台垦区公安局刑警大队委托农六师公安局法医于2011年12月8日对在奇台县殡仪馆停放的尸体进行了解剖检验。2012年1月9日，以公（兵六）鉴（尸检）字（2012）004号《农六师公安局物证鉴定所法医学尸体检验鉴定书》出具鉴定意见为“死者郭占东为心功能障碍发生全身循环衰竭。最终因脑淤血水肿形成小脑扁桃体疝压迫生命中枢而死亡”。原告要求理赔未果，起诉来院。再查，人保寿险团体意外伤害保险合同条款第7.3条、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）5.1条均载明，意外伤害“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”郭占东在吃饭时并未受到任何外来伤害，突然“心功能障碍发生全身循环衰竭。最终因脑淤血水肿形成小脑扁桃体疝压迫生命中枢而死亡”，属于突发疾病死亡，不属于意外伤害死亡的情况。另查，兴明液压厂投保时，被告就涉诉保险合同条款内容、免责事项及其法律后果向投保人尽到明确说明义务，由投保人在投保单上“投保单位声明与授权”一栏予以确认并签字盖章。本院认为，案外人兴明液压厂与被告之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。就对涉诉保险合同而言，“投保人遭受意外伤害”，是被告承担保险责任的必要条件。庭审中，原、被告双方的主要争议焦点亦为郭占东是否因意外伤害死亡。对此，本院分析如下：第一、从证据角度分析。原告方提供的证据显示郭占东的死因为“突发性心梗”（农六师109团医院）、“心源性猝死”（奇台县人民医院）、“心功能障碍发生全身循环衰竭。最终因脑淤血水肿形成小脑扁桃体疝压迫生命中枢而死亡”（农六师公安局物证鉴定所），以上证据均指向突发疾病死亡，与原告主张的意外伤害死亡不符。第二、从因果关系角度分析。对原告方提出劳累致死一项，仅在（兵六）鉴（尸检）字（2012）004号《农六师公安局物证鉴定所法医学尸体检验鉴定书》第3页第十一项分析说明第2点“在外因（如劳累）作用下冠状动脉痉挛可致血流中断使心脏供血严重不足，心肌缺血导致心功能进一步障碍发生全身循环衰竭。最终因脑淤血水肿形成小脑扁桃体疝压迫生命中枢而死亡。”中提到劳累是一种诱发心肌缺血的可能性，并未确认劳累为直接死因。同行的另一位驾驶员帅继刚从事与郭占东相同的工作，处于同一环境、承受同样工作压力，但帅继刚并未出现猝死现象，可见，劳累不是猝死的直接原因，个体的差异才是主要原因。原告亦未提供其他证据证明劳累与死亡之间存在直接因果关系，故其主张劳累致死一项无法成立。第三、从合同条款文意角度分析。意外伤害“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”郭占东死亡是由于内在的突发性疾病导致，其发病期间正与人吃饭，并未受到任何外来的伤害，不存在导致其伤害致死的客观事件。综合以上分析，本院认为郭占东的死因为突发疾病，而非意外伤害，不属于涉诉保险合同保险责任范围，被告不应承担赔付责任。对于原告方因郭占东死亡遭受的损失，可依法向其他主体主张其权利索取赔偿。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十四条、第六十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、第十一条、第十三条的规定，判决如下：驳回原告焦淑珍、赵学文、郭丽颖、郭昆的全部诉讼请求。案件受理费4302元，由原告负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审 判 长 冯云芳代理审判员 李 蓓人民陪审员 焦玉刚二〇一四年一月二十三日书 记 员 何 欣