（2013）平民初字第2899号
裁判日期: 2014-01-23
公开日期: 2014-03-17
案件名称
原告张志坚、吴永珍、黄月梅、张晓华、张庆林与被告中国人民财产保险股份有限公司平南支公司外伤害保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
平南县人民法院
所属地区
平南县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张志坚,吴永珍,黄月梅,张晓华,张庆林,中国人民财产保险股份有限公司平南支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十条；《中华人民共和国继承法》：第十条第一款
全文
广西壮族自治区平南县人民法院民 事 判 决 书（2013）平民初字第2899号原告张志坚，男，1936年8月2日出生。原告吴永珍，女，1935年12月3日出生。原告黄月梅，女，1972年8月11日出生。原告张晓华，女，1994年9月12日出生。原告张庆林，男，1996年9月14日出生。法定代理人黄月梅，身份情况同上，系张庆林之母。五原告共同委托代理人朱国强，广西贵诚律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司平南支公司。负责人覃坚，该支公司经理。委托代理人蔡天崇，广西正大五星律师事务所律师。原告张志坚、吴永珍、黄月梅、张晓华、张庆林与被告中国人民财产保险股份有限公司平南支公司（简称“人保公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年11月7日受理后，依法由代理审判员韦权峻适用简易程序，于2013年12月4日公开开庭审理了本案。速录员林雅媚担任记录。原告黄月梅及五原告的共同委托代理人朱国强、被告人保公司的委托代理人蔡天崇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。五原告共同诉称，各原告分别为张瑞的父母、妻子和子女。张瑞生前所在的工作单位平南县丹竹镇初级中学（简称“丹竹初中”）于2012年12月5日向被告投保了一份《团体意外伤害保险》张瑞为被保险人之一。该保险合同约定的意外身故保险金为30000元，附加意外医疗费用补偿保险金3000元。2013年3月3日上午约8时许，张瑞在学校值班期间不慎从架床摔到地下，致头部受伤。经送平南县人民医院治疗，诊断为左侧丘脑区脑出血，并破入脑室系统，脑疝形成。2013年3月9日，张瑞抢救无效死亡。2013年6月3日，原告根据上述保险合同的约定向被告请求给付保险金，被告以张瑞无外伤损害为由拒赔。原告认为张瑞的死亡完全符合意外伤害致死的情形，故请求法院判令被告支付因被保险人张瑞意外身故的保险金30000元、意外医疗费用补偿保险金3000元给五原告。原告对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：1、平南县公安局丹竹派出所2013年5月31日出具证明一份，证实五原告与张瑞的亲属关系；2、丹竹医院门诊病历（抢救记录）一份，3、平南县人民医院病历及病历副页、疾病证明、住院收费收据各一份，4、死亡户口注销单一份，证据2-4证实张瑞在值班期间因意外从架床跌落，右眼上方额头有外伤、脸部有血迹，并导致颅脑出血，经丹竹医院、平南县人民医院医治无效死亡，医疗费用为43324元；5、平南县公安局丹竹派出所2013年3月14日出具的证明一份，6、丹竹初中情况调查报告书一份，7、贵港市人力资源和社会保障局认定工伤决定书一份，证据5-7证实张瑞在丹竹初中跌倒后额头有受伤，面部有血迹，经调查不属于刑事案件，死因是意外受伤；8、丹竹初中证明、保险单（抄件）、保险金给付通知书、授权书、拒赔案件报告表格各一份证实丹竹初中与平南财保签订有《团体意外伤害保险》保险合同，张瑞作为学校安全协管员是被保险人之一，原告据此向被告申请给付保险金，被告拒绝给付保险金；9、本院（2013）平民初字第2591号民事裁定书一份，证实本争议曾经起诉过，但并未经实体处理，本次起诉合法。原告申请本院调取的证据有：10、保险单（抄件）、团体意外伤害保险被保险人及受益人名单各一份，证实丹竹初中与平南财保签订有《团体意外伤害保险》保险合同，张瑞是被保险人之一。被告人保公司辩称，原告提供的证据不足以证实受害者张瑞是意外致死，不同意赔偿；假使符合赔偿条件，保障项目意外医疗费用补偿部份的3000元，亦应按保险合同约定免赔100元，再按80%的比例给付保险金2320元。被告对其辩解在举证期限内没有提供证据。经过开庭质证，被告对原告提供的证据1、3、4、5、7、8、9、10的真实性均无异议，本院对上述证据予以确认。被告对原告提供的证据2、6的真实性有异议，认为证据2丹竹医院的抢救记录反映张瑞的受伤情况与人民医院的记录不一致，并于庭审结束后申请对这份证据进行司法鉴定；认为证据6属证人证言，证人没有出庭不能作为定案依据，并认为上述证据均不能证实张瑞是意外身亡。本院认为，证据6是以丹竹初中名义作出，且证据2、6能与其他证据相互印证，对其真实性予以确认。综合全案证据，本院确认以下法律事实：2012年12月5日，丹竹初中为其62名员工在被告人保公司投保了一份《团体意外伤害保险》，该保险合同包括《保险单（抄件）》、《被保险人及受益人名单》等。其中《保险单》上约定保险期间为“自2012年12月6日零时起至2013年12月5日二十四时止”；保障内容为“1、按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》：保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额30000元；2、按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额3000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；受益人信息：身故保险金受益人由被保险人或投保人指定详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。《被保险人及受益人名单》上列出62名被保险人名单，作为丹竹初中安全协管员的张瑞姓名列于60号，职业岗位栏填写为“校工”；受益人栏均没有填写名字。2013年3月3日早上，张瑞被同事发现跌倒在宿舍地上，不省人事，学校同事即召来平南县丹竹镇中心卫生院的救护车将其送往该院抢救。按照该院的“抢救记录”查体：“处昏迷状态，头颅无畸形，头面部血迹斑斑，右眼外上方可见大小约3×2cm伤口，内有凝固血迹……”考虑：“1、脑血管意外？2、颅脑外伤？”因病情危重，当日10时许，按照张瑞家属要求将其转往平南县人民医院救治。入院初步诊断：1、左侧基底节区出血破入脑室；2、原发性高血压3级，极高危组？3、泌尿系统结石？2013年3月9日19时许，张瑞经救治无效死亡，死亡诊断为：1、左侧丘脑区脑出血并破入脑室系统、脑疝形成；2、开颅血肿清除术后＋去骨瓣减压术后；3、呼吸循环衰竭；4、慢性肾功能不全急性加重；5、肺部感染；6、原发性高血压3级-极高危组？同年6月，原告向被告申请理赔，被告以张瑞的死亡原因是疾病，不属意外伤害为由，不予理赔，原告遂向本院提起诉讼。另查明，张瑞于1967年1月10日出生，父亲张志坚、母亲吴永珍尚健在，张瑞与妻子黄月梅生育有一女张晓华、一子张庆林，上述五人即五原告。本案的争议焦点为：被保险人张瑞是否意外身亡，被告应否承担赔偿责任及承担多少赔偿责任。本院认为，丹竹初中与被告人保公司签订的《团体意外伤害保险》合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，属有效合同，双方均应依合同的约定严格履行。关于被保险人张瑞是否意外身亡以及被告应否承担赔偿责任、承担多少赔偿责任问题。根据丹竹派出所的证明以及张瑞所在单位丹竹初中的情况调查报告书，张瑞是被同事发现跌倒在宿舍地上的，当时张瑞右眼上方额头有外伤、脸部有血迹；而丹竹卫生院的抢救记录中查体亦可见“头面部血迹斑斑，右眼外上方可见大小约3×2cm伤口”，虽然转到人民医院后该院的对张瑞的体检未载有外伤，对张瑞的死亡诊断中亦未载明是否由外伤引发，但是该院的这些病历记录并没有否定上述学校及丹竹卫生院关于张瑞受过外伤的说法，前后者之间并不矛盾。也就是说，原告提供的证据足以证实张瑞受意外受伤致死，而被告并未能提供相反的证据证实张瑞不属于意外死亡，根据民事诉讼证据规定，应由被告承担不利后果。且根据《保险单》上约定的保障内容为“按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》：保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额30000元”，而对何谓“意外身故”并未作出明确解释，只是笼统规定按照《团体意外伤害保险条款（2009版），而该条款内容如何并没有证据证实被告已向投保人或被保险人作出明确说明。该条款是保险合同中载明的保险人不负赔偿责任或者给付保险金责任范围的条款，属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。因此，被告人保公司应对张瑞意外身故的保险金30000元承担赔偿责任。对于意外医疗费用补偿部份的3000元保险金，被告提供的格式条款中规定为“每人保险金额3000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”，此条款同样是保险人给付保险金责任范围、比例的条款，属于免责条款。被告在订立合同时既没有采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识或者其他合理的方式提请投保人注意，也没有提供证据证明其已向投保人明确说明，因此，应认定该条款不产生效力，被告应承担赔偿该部份的保险金3000元的责任。投保时投保人和被保险人没有指定受益人，依法应以被保险人的法定继承人为受益人，张瑞的法定继承人为五原告，故五原告要求被告支付33000元保险金的请求，符合法律的规定，本院依法予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国继承法》第十条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司平南支公司支付意外身故保险金30000元、意外医疗费用补偿保险金3000元给原告张志坚、吴永珍、黄月梅、张晓华、张庆林。案件受理费626元，减半收取313元，由被告中国人民财产保险股份有限公司平南支公司负担。上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。同时应在上诉期限届满之日起七日内预交上诉案件受理费626元，汇款至户名为：贵港市中级人民法院—诉讼费；开户行：中国农业银行贵港分行营业部；帐号：455101012001893。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。代理审判员 韦权峻二〇一四年一月二十三日书 记 员 李辉华 微信公众号“”