（2014）宜民终字第81号
裁判日期: 2014-01-21
公开日期: 2014-09-16
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司宜宾支公司与龙礼超保险合同纠纷二审民事判决书
法院
四川省宜宾市中级人民法院
所属地区
四川省宜宾市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司宜宾支公司,龙礼超
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
四川省宜宾市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）宜民终字第81号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾支公司。负责人刘玉萍，经理。委托代理人赵宇，该公司职工。被上诉人（原审原告）：龙礼超。委托代理人王义全，四川酒都律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾支公司（以下简称人财保宜宾支公司）因保险合同纠纷一案，不服宜宾县人民法院（2013）宜宾民初字第2017号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。一审法院审理查明，2012年4月9日龙礼超在购买豪爵牌HJ150—2A型两轮摩托车时，向人财保宜宾支公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，交纳保险费100元，被保险人龙礼超，保险期限为2012年4月10日零时起至2013年4月9日二十四时止，保单号为PEDD201251250000012508，保障内容“1、按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额为5000元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额为100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限”。2013年3月10日14时10分龙礼超驾驶购买的豪爵牌HJ150—2A型两轮摩托车，由喜捷镇往喜捷镇南湾村方向行驶至宜宾县喜捷镇南湾村村道1KM＋500M处，车辆侧翻，造成龙礼超受伤及车辆受损的交通事故，龙礼超受伤后被送往宜宾市第三人民医院住院治疗19天，用去医疗费23096.77元，经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定为十级伤残。事后龙礼超要求人财保宜宾支公司理赔，该公司于2013年7月26日核赔保险赔款为500元。龙礼超不服，故提起诉讼，要求人财保宜宾支公司给付保险赔偿金5000元。一审法院审理认为，龙礼超向人财保宜宾支公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险的事实存在，双方之间形成了保险合同关系，保险合同合法有效，故双方应按约履行义务。本案人财保宜宾支公司存在过错，应承担责任。第一、《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》2.1.4意外医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见6.7）进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明；（2）…；（3）…；（4）意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。这一规定，人财保宜宾支公司没有明确提示龙礼超，未尽告之义务；第二、本案庭审中，人财保宜宾支公司出示的保险单（抄件）上的保障内容部分，属于格式化条款，人财保宜宾支公司没有特别要求龙礼超详细阅读该条款，使龙礼超充分理解该内容。人财保宜宾支公司违反了提供格式条款的一方应当“采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款”的法律规定；且人财保宜宾支公司没有遵循公平原则确定与龙礼超之间的权利和义务。第三、人财保宜宾支公司在庭审中也没有对保险单（抄件）上保障内容部分的条款，作出合理明确的解释，属于约定不明。龙礼超作为机动车驾驶人员意外受伤，并住院治疗用去医疗费用23096.77元的事实存在，故要求人财保宜宾支公司仅给付意外医疗费用保险金为5000元合理，应予以支持。人财保宜宾支公司赔偿的计算方式不合理，不符合《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》的相关规定，故人财保宜宾支公司的辩解理由不能成立。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十八条的规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司宜宾支公司于本判决书生效之日起十日内给付龙礼超保险赔偿金5000元。案件受理费50元，减半收取25元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾支公司承担，于本判决生效之日起七日内交纳。如果人财保宜宾支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。宣判后，人财保宜宾支公司不服，向本院提起上诉称，保险单“保障内容”一项中的文字简明扼要，浅显易懂，且该“保障内容”的标题以黑体字标出，足以引起投保人的注意和正确理解。因此，上诉人尽到了提示及明确说明义务，请求二审法院依法改判。另外，原审法院对上诉人提出的已支付500元赔偿金的事实未做认定，请求予以认定。被上诉人龙礼超答辩称，原判事实清楚，证据充分，请求予以维持。本案经二审审理，对原审查明的事实予以确认。另查明，双方诉争的《小车辆驾驶人员意外伤害保险投保单》中投保人声明栏处“龙礼超”的签字不是龙礼超本人所签，对此，人财保宜宾支公司予以认可；《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》记载“……每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例80.0000%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的：10.0000%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限”的字体、颜色与其他部分一致。再查明，保险事故发生后人财保宜宾支公司于2013年7月26日向龙礼超支付了500元保险金。本院认为，上诉人人财保宜宾支公司与被上诉人龙礼超签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，应属有效。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释二》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》关于“……，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例80.0000%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的：10.0000%，保险人累计的各项保险金额为限”的条款，属于“免除保险人责任的条款”。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释二》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”的规定，上诉人人财保宜宾支公司仅对标题“保障内容”而未对实质上是免除保险人责任的条款用黑体标出，故上诉人人财保宜宾支公司未向龙礼超履行提示义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，双方当事人在保险单中约定的以上免责条款对龙礼超不产生效力，人财保宜宾支公司应向龙礼超支付意外医疗费用补偿5000元。上诉人人财保宜宾支公司上诉称该公司尽到了提示义务的理由不能成立，本院不予支持。人财保宜宾支公司已向龙礼超支付500元保险金，一审法院未予扣减不当，应予变更。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：一、变更宜宾县人民法院（2013）宜宾民初字第2017号民事判决为：中国人民财产保险股份有限公司宜宾支公司于本判决书生效之日起十日内给付龙礼超保险赔偿金4500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元，减半收取25元；二审案件受理费50元，共计75元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 军审判员 蔡 伟审判员 梅兴艳二〇一四年一月二十一日书记员 罗 润