（2014）雅民终字第29号
裁判日期: 2014-01-16
公开日期: 2014-03-17
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司雅安市雨城支公司诉李建勇责任保险合同纠纷案二审民事判决书
法院
四川省雅安市中级人民法院
所属地区
四川省雅安市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司雅安市雨城支公司,李建勇
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
四川省雅安市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）雅民终字第29号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司雅安市雨城支公司。负责人袁泽军，系该公司经理。委托代理人周亮，系该公司员工。委托代理人杨忠，系该公司员工。被上诉人（原审原告）李建勇，男，生于1972年5月15日，汉族。上诉人中国人民财产保险股份有限公司雅安市雨城支公司（以下简称财保雨城公司）与被上诉人李建勇责任保险合同纠纷一案，四川省雨城区人民法院于2013年9月30日作出（2013）雨城民初字第2281号民事判决。财保雨城公司不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2014年1月16日进行了审理，上诉人财保雨城公司的委托代理人杨忠、被上诉人李建勇到庭参加了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2010年5月20日，李建勇为其所有的川T120**号货车及川T01**号拖挂车在财保雨城公司处投保了保险限额为244000元的交强险、保险限额为800000元的商业三者险，保险期间从2010年5月22日起至2011年5月21日止。2011年3月2日，李建勇雇用的驾驶员王玉洪驾驶上述拖车及挂车行驶至雨城区318国道2639Km＋200m处时与驾驶摩托车的何明均发生碰撞，造成何明均受伤的道路交通事故。事故发生后，经四川省雅安市中级人民法院（2013）雅民终字第201号判决书终审认定何明均因此次事故造成的损失为810068.45元，由本案财保雨城公司在交通事故责任强制保险中赔偿何明均230000元，余款580068.45元及李建勇垫付的费用186316.78元，合计766385.23元，由财保雨城公司按保合同约定进行理赔。判决后，李建勇及何明均向财保雨城公司提出理赔申请。在理赔过程中，财保雨城公司认为医疗费用中有16425.92元李建勇未提供报销联给财保雨城公司，伤者何明均的鉴定费李建勇应承担2560元，原审法院（2013）雨城执字第940号执行案中从财保雨城公司处执行了李建勇应承担的案件受理费10610元，财保雨城公司按社保标准不予赔付的医疗费用为29173.38元。故财保雨城公司在扣除上述费用后向何明均支付了保险理赔款426791.40元，向李建勇支付了保险理赔款127547.48元。庭审中，李建勇认可财保雨城公司扣除其应支付的（2013）雅民终字第201号判决书确定的案件受理费10610元及鉴定费2560元。原审法院认为，双方签订的机动车交通事故责任强制保险合同、机动车第三者责任险保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律法规的禁止性规定，合法有效，双方当事人均应按合同约定履行各自义务。关于财保雨城公司是否可以按国家基本医疗保险进行赔付的问题。本案中双方均未提交保险条款，保险公司主张在保险条款中有医保外用药不赔的约定。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于保险公司的解释。同时，即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看保险合同是最大的诚信合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法律义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释，合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中财保雨城公司未能提供证据证明对该条款的具体内容作出明确解释，不能证明财保雨城公司已经向投保人陈述了“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使保险合同中存在该条款，也不能发生相应的法律效力。故财保雨城公司辩解何明均的医疗费用中有29173.38元不理赔符合保险合同约定的主张不成立，不予采纳。财保雨城公司辩解医疗费用中有16425.92元李建勇未提供报销联，该费用经四川省雅安市中级人民法院（2013）雅民终字第201号判决书认定为何明均的医疗费用支出，系经生效法律文书确定的事实，李建勇不用举证证明，财保雨城公司应当予以赔付，财保雨城公司辩解未提供报销联即不赔付无法律依据，不予支持。双方均认可扣除李建勇应支付的（2013）雅民终字第201号判决书确定的案件受理费10610元及鉴定费2560元，对财保雨城公司的该辩解主张，予以支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定判决中国人民财产保险股份有限公司雅安市雨城支公司于判决发生法律效力之日起10日内支付李建勇保险赔偿金45599.30元。财保雨城公司上诉称：请求撤销（2013）雨城民初字第2281号民事判决中上诉人支付被上诉人李建勇保险赔偿金45599.3元的判项。理由为：一审判决对事实医疗费用自费部分29173.88元和未提供医疗费发票报销联16425.92元并未查清。1.依据《机动车第三责任保险条款》，赔偿金额按基本医疗保险标准核定，即医保外用药部分保险公司不予承担，故医疗费自费部分29173.88元，保险公司不予赔偿；2.医疗费用16425.92元无发票报销联原件，该费用被保险人是否已经报销不能确定，故保险公司不予承担。被上诉人李建勇辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未提交二审新的证据。二审审理查明的案件事实与原审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为《机动车第三责任保险条款》中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”条款是否对投保人有约束力。财保雨城公司上诉认为该条款应当有约束力，医疗费用自费部分不应当赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”财保雨城公司并无证据证明在订立合同时按前述法律规定向李建勇作出足以引起投保人注意的提示，因此“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”作为免责条款，对投保人李建勇并不产生效力，财保雨城公司的该上诉理由依法不能成立。另外，对于财保雨城公司关于有部分医疗费发票无原件，该部分医疗费不能报销的主张。因本院生效的（2013）雅民终字第201号民事判决中确认了该医疗费的具体金额，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条：“下列事实，当事人无需举证证明：（一）众所周知的事实；（二）自然规律及定理；（三）根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，能推定出的另一事实；（四）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；（五）已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实；（六）已为有效公证文书所证明的事实。前款（一）、（三）、（四）、（五）、（六）项，当事人有相反证据足以推翻的除外。”的规定，该开支医疗费的事实，李建勇无需举证，财保雨城公司的该上诉理由不能成立。综上所述，上诉人财保雨城公司的上诉请求没有事实根据和法律依据，应予驳回。原判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费940元由上诉人中国人民财产保险股份有限公司雅安市雨城支公司承担；一审案件受理费按一审判决执行。本判决为终审判决。审 判 长 郭康燕代理审判员 邢 毅代理审判员 陈伟翔二〇一四年一月十六日书 记 员 李晓文