（2014）鄂钟祥胡民一初字第00004号
裁判日期: 2014-01-15
公开日期: 2014-02-20
案件名称
柳淑颖诉中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
钟祥市人民法院
所属地区
钟祥市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
柳淑颖,中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十四条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十三条第一款
全文
湖北省钟祥市人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂钟祥胡民一初字第00004号原告柳淑颖，女，2008年3月15日出生，汉族，住钟祥市胡集镇胡家街**号，公民身份号码4208812008********。法定代理人柳韦（系柳淑颖父亲），1985年2月4日出生，汉族，住址同上，公民身份号码4208811985********。委托代理人张德华，钟祥市胡集法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权代理。被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，住所地：武汉市武昌丁字桥路37号，组织机构代码87759900-5。代表人王吉山，总经理。委托代理人刘洁皓，系该公司团体部经理，代理权限为特别授权代理。委托代理人王斌，湖北兴联律师事务所律师。原告柳淑颖与被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年12月23日立案受理后，依法由审判员王凤雨适用简易程序独任审判，于2014年1月9日公开开庭进行了审理。原告柳淑颖的委托代理人张德华，被告保险公司的委托代理人刘洁皓、王斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告柳淑颖诉称，2011年8月31日，我在钟祥市胡集镇花朵幼儿园入校报名时，被告保险公司在幼儿园团体销售学生平安保险，我购买保险后被告保险公司只出具了一份学生、儿童保险专用收款收据。2011年11月3日，我因心脏病在武汉亚洲心脏病医院住院治疗开支医疗费62072.03，医保报销33148.42元，其余28923.61元都是自费的。后我凭保险单据到被告保险公司理赔遭到拒绝，遂诉至法院请求判令被告保险公司在保险范围内赔偿我的医疗费28923.61元，诉讼费由被告保险公司承担。被告保险公司辩称，1、对原告柳淑颖住院治疗，及原告柳淑颖的法定代理人在我公司投保了国寿学生儿童定期寿险（主险）及国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、意外费用补偿医疗保险、住院费用补偿医疗保险（附加险）的事实无异议。2、我公司在钟祥市胡集镇花朵幼儿园销售团体险，因被保险人柳淑颖系无民事行为能力人，故我公司只对钟祥市胡集镇花朵幼儿园履行告知义务。3、保险合同约定被保险人在保险责任等待期（合同生效之日起90日）内患病的，保险公司不承担保险责任。该条款系保险合同的一般性条款，并非免责性条款，保险人没有明确的说明义务，故不适用《中华人民共和国保险法》第十七条。原告柳淑颖病发于2011年11月3日，离保险合同生效时间不足90日（保险合同生效日为2011年8月31日），尚在合同约定的等待期内，不属于保险合同约定的保险责任。综上，我公司不负给付保险金的责任。原告柳淑颖为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：A1、学生、儿童保险专用收款收据一份，证明原告柳淑颖在被告保险公司投保了人身保险，交纳保费50元。A2、武汉亚洲心脏病医院诊断证明书、出院记录、医疗费发票复印件、费用汇总表，钟祥市医疗保险管理局证明各一份，证明原告柳淑颖住院治疗开支医疗费62072.03元，医保报销33148.42元，个人自付和自费28923.61元。A3、钟祥市胡集镇花朵幼儿园证明一份，其主要内容为原告柳淑颖系钟祥市胡集镇花朵幼儿园学生，被告保险公司在幼儿园销售学生平安保险时，柳淑颖购买了该保险，保险公司出具了一份学生儿童保险专用收款收据，未告知任何免赔义务。被告保险公司为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：国寿学生儿童定期寿险（A款）利益条款、国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险利益条款各一份，证明保险合同双方当事人的权利、义务内容。经庭审质证，被告保险公司对证据A1无异议，对证据A2中的诊断证明书、出院记录、费用汇总表无异议，本院对上述证据予以采信。原告柳淑颖对被告保险公司提交证据的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以认定。被告保险公司对证据A2中的医疗费发票及钟祥市医疗保险管理局证明提出异议，认为医疗费发票系复印件，钟祥市医疗保险管理局证明系手写，且没有附清单，不能证明医保报销金额。对证据A3提出异议，应提交钟祥市花朵幼儿园的办学许可证或营业执照佐证。对有异议的证据，本院认证意见为：证据A2中的医疗费票据系复印件，原告柳淑颖解释原件交至合作医疗办公室。经审查，医疗费票据加盖有医院印章，与被告保险公司无异议的诊断证明书、出院记录、费用汇总表相互关联，能够证明原告柳淑颖住院开支医疗费62072.03元。钟祥市医疗保险管理局证明系原件，且加盖有医保局印章，能够证明医保报销金额。故本院对医疗费票据及钟祥市医疗保险管理局证明予以采信。证据A3钟祥市胡集镇花朵幼儿园的证明系原件，加盖有印章，被告保险公司也自认其公司在钟祥市胡集镇花朵幼儿园销售保险，结合被告保险公司无异议的证据A1，故本院对证据A3予以采信。根据本院采信的证据，结合双方当事人的陈述，本院确认本案事实如下：2011年8月31日，被告保险公司在钟祥市胡集镇花朵幼儿园销售学生、儿童保险，其险种为国寿学生儿童定期寿险（主险，限额为1万元）及国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（限额为1万元）、意外费用补偿医疗保险（限额为3000元）、疾病住院费用补偿医疗保险（限额为6万元）。原告柳淑颖交纳保费50元，被告保险公司向原告柳淑颖出具收款收据一份。收据主要内容为：交款人柳淑颖、收款时间2011年8月31日、金额50元、公司特别提示与声明：实际收费金额应与收据一致，涂改、未加盖收款专业章收据无效。2011年11月3日，原告柳淑颖患病到武汉亚洲心脏病医院住院治疗，开支医疗费62072.03元，后医保报销33148.42元，个人自付和自费28923.61元。中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险利益条款第三条载明，在本附加合同保险期限内，被保险人在等待期后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任等。该条款为格式条款，且被告没有提交证据证明其已将该条款提供给投保人或已履行明确说明义务。本院认为，被告保险公司出具的收款收据及原、被告的陈述证实了原、被告之间存在保险合同关系，双方签订的保险合同合法有效，双方均应严格履行。本案的争议焦点为保险合同中等待期条款对原告是否产生效力。经查，第一，被告提交的保险条款系格式条款；第二，该格式条款未载明等待期为多长时间；第三，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，保险公司无证据证明其已向钟祥市胡集镇花朵幼儿园或者原告柳淑颖的监护人提供该条款或对有关等待期的内容履行了明确说明义务，故该条款有关等待期的内容对原告不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险公司无证明证明双方约定了承担保险责任的开始时间，应从保险合同成立之日起承担保险责任。被告保险公司主张保险责任开始的时间为等待期（保险合同生效90日）后没有依据，本院不予采纳。原告柳淑颖要求被告保险公司在保险责任限额内给付保险理赔款28923.61元的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司给付原告柳淑颖保险理赔款28923.61元。上述款项限本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延债务利息。案件受理费523元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。审判长 王凤雨二〇一四年一月十五日书记员 曾宪荣 来源：