（2014）修民二初字第1号
裁判日期: 2014-01-15
公开日期: 2014-10-15
案件名称
彭梅花与江西省职工保障互助会九江办事处健康保险合同纠纷民事判决书
法院
修水县人民法院
所属地区
修水县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
彭梅花,江西省职工保障互助会九江办事处
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第二十三条第一款
全文
江西省修水县人民法院民 事 判 决 书（2014）修民二初字第1号原告彭梅花，女，1957年2月24日出生，汉族。委托代理人李道发，男，1955年12月20日出生，汉族。被告江西省职工保障互助会九江办事处，住所地九江市庐山路339号。负责人王继新，该办事处主任。委托代理人赵春燕，江西求正沃德律师事务所律师。委托代理人赵冉，男，1971年9月6日出生，汉族，江西省职工保障互助会副秘书长。原告彭梅花与被告江西省职工保障互助会九江办事处（以下简称互助会办事处）健康保险合同纠纷一案，本院2013年11月18日受理后，依法由代理审判员吴小连适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人李道发和被告负责人王继新、被告委托代理人赵春燕、赵冉均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告彭梅花诉称，2012年11月30日，原告单位修水县供电有限责任公司为原告等220名女职工购买了江西省职工保障女职工幸福保障险。该保单约定，每人每份交保障费10元，保障期限为一年，对在保障期内的保单被保人如在县级以上医院确诊患有宫颈癌等六种妇科癌中任何一种可多种妇科癌症，可获得保障金1万元。2013年3月29日，原告被修水县人民医院诊断为恶性子宫鳞癌II级，4月1日转江西省妇幼保健院医治，诊断为子宫鳞癌II级B，4月5日转上海肿瘤医院，也诊断为子宫颈癌II级。原告在保险期内患有保险合同约定的妇科癌。被告应按合同约定理赔，2013年5月原告丈夫理赔时，被告称其已赔付原告在修水县劳动就业局以家属参保的一份保单3万元，另在修水县供电公司一万元的保单不再履赔。原告多次和被告协商理赔，被告均以自己的工作失误、属于重列参保等理由拒赔，故原告提起诉讼，请求法院判令被告给付原告保险金10000元。被告互助会辩称，保单合法有效，原告患有保单约定的妇科病已属实。被告已履行了保单约定的理赔义务，向原告支付保障费3万元。保单中明确约定：“保障人不论采用何种投保方式，在有效保障期限内最多可投保三份，超出三份的份数不享受互助保障金。期满后不退本金。”原告参加了两份保障计划书，合计投保了四份一年期保障计划，这与一次性投保四份保障计划是有本质不同的，而两份保障书有重叠的保障期限，原告确诊患保障计划范围内的疾病的时间恰好在两份保障计划书重叠的保障期限内，因此根据保障计划的约定超出三份的不享受互助保障金。保障计划即不同于其他的商业保险也不同于一般的民事合同。经审理查明，2012年11月30日，原告单位修水县供电公司以集体形式为彭梅花等220名女职工及男职工配偶向被告互助会提出投保申请，当日被告互助会向原告单位递交了“女职工幸福险互助保障计划书”（以下简称保障计划书）。保障书号码为G2＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，该保障计划书载明：保险金额10000元，保障费10元／人，保险期间自2012年11月30日0时起至2013年11月29日24时止。特别约定按女职工幸福互助保险计划履行赔付。江西省职工保障互助会女职工幸福互助保障计划载明：保障范围，本保障计划对会员承担保障责任的疾病为：原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌、阴道癌。交费。可以选择以下二种投保方式：（一）每人每份交保障费10元，保障期限这一年，每人最多可投保三份；九江办事处规定，自2012年6月1日起，投保一年期的，要求各级工会均按三份办理投保，保障金3万元。（二）每人每份交保障费30元，保障期限为三年，每人最多可投保三份，每人最多可投保三份，保障金1-3万元。会员可在以上两种方式中任选其中一种。被保障人不论采用何种投保方式，在有效保障期内最多可投保三份，超出三份的份数不享受互助保障金。期满后不退本金。该保障计划对其它相关事项亦作了相关规定。2012年12月14日，原告丈夫单位修水县劳动就业服务局以集体形式为原告彭梅花等33名男职工配偶及女职工向被告互助会提出投保申请，当日被告互助会向原告单位递交了“女职工幸福险互助保障计划书”（以下简称保障计划书）。保障书号码为G2＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，该保险单载明：保险金额30000元，保障费30元／人，保险期间自2012年12月14日0时起至2014年1月13日24时止。特别约定按女职工幸福互助保险计划履行赔付。上述两保险单对其它相关事项亦作了约定。原告彭梅花单位及丈夫单位分别按约定支付了保险费220元和保险费990元。2013年3月29日，原告被修水县人民医院诊断为恶性子宫鳞癌II级，4月1日转江西省妇幼保健院医治，诊断为子宫鳞癌II级B，4月5日转上海肿瘤医院，也诊断为子宫颈癌II级。原告患病后，原告丈夫向被告申请理赔，被告已向原告支付保障费3万元。修水县供电有限责任公司工会委员会及修水县劳动就业服务局证明证实单位经办人投保前已阅读并知晓江西省职工保障互助会女职工幸福险互助保障计划的条款，但未告知参保职工，参保职工不知晓。上述事实，有原、被告的陈述、保障计划书及保障计划、修水县第一人民医院病理检查报告单、江西省妇幼保健院出院记录、复旦大学附属肿瘤医院出院小结、修水县供电有限责任公司工会委员会证明、修水县劳动就业服务局证明等证据在卷佐证，且经庭审质证，足以认定。本院认为，本案的争议焦点为：保障计划中约定的“被保障人不论采用何种投保方式在有效保障期限内最多可投保三份，超出三份的份数不享受互助保障金。“是否有效的问题。《女职工幸福险互助保障计划书》是被告提供的格式合同。上述条款属保险人免除自己责任的条款，但原告单位修水县供电有限责任公司和原告丈夫单位修水县劳动就业服务局作为投保人在向被告互助会投保时，被告提供了原告单位及原告丈夫单位的证明证实投保经办人已阅读并知晓保障计划的内容。该条款合法有效。投保人彭梅花单位及其丈夫单位向被告互助会投保，被告互助会向原告单位及原告丈夫单位递交了“女职工幸福险互助保障计划书”，投保人彭梅花单位及其丈夫单位按约定交纳了保险费，双方由此形成的保险合同成立，且合法有效。被告已按保障计划书的约定支付了3万元的互助保障金，原告要求被告履行保险条款义务，再支付1万元互助保障金，无事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：驳回原告彭梅花的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由原告彭梅花承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。代理审判员 吴小连二〇一四年一月十五日书 记 员 陈济瑛附：法律条文《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 更多数据：搜索“”来源：