（2014）平民初字第2300号
裁判日期: 2014-01-01
公开日期: 2015-01-28
案件名称
余小兵与中国人寿财产保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷民事判决书
法院
平江县人民法院
所属地区
平江县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
余小兵,中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十一条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
湖南省平江县人民法院民 事 判 决 书（2014）平民初字第2300号原告：余小兵，男，1975年09月17日出生，汉族，农民，住平江县木金乡。委托代理人：吴剑百，平江县龙门法律服务所法律工作者。被告：中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司，地址广州市越秀区广州大道中301号2101房。法定代表人：严杰麟，系该分公司副经理。委托代理人：王鑫，男，1986年07月02日出生，汉族，公司职员，住平江县伍市镇普义村83号。原告余小兵与被告中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年11月14日立案受理后，依法由代理审判员余琼娟适用简易程序公开开庭进行了审理，原告的委托代理人、被告保险公司的委托代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原、被告于2013年6月18日成立意外伤害保险合同，2014年5月28日原告驾驶摩托意外受伤，用去医疗费6240元，原告向保险公司索赔，但保险公司拒绝理赔，故向法院起诉，请求判决被告保险公司赔偿原告医疗损失6240元。原告为支持其诉讼请求，向法庭提交了如下证据：1、原告身份证，证明原告的身份情况；2、原告驾驶证，证明原告是合法驾驶；3、被告单位情况，证明被告的诉讼主体资格；4、善之力保险卡，证明原、被告有保险合同关系；5、被保险人的相关信息，证明保险合同的起止时间；6、保险责任信息，证明保险合同的医疗责任限额是一万元；7、保险合同业务员的书面证明，证明合同履行地在平江，被告的免责条款无效；8、书面证明，证明原告在保险期间受伤；9、CT报告单等病历资料，证明原告受伤的医疗情况；10、医疗费用清单，证明原告受伤的医疗用药、费用情况；11、医疗收据五张，证明原告的医疗费用是6240元；12、理赔拒赔通知书，证明被告无理拒赔。庭审中，原告申请证人徐光照出庭作证，证明原、被告成立保险合同时被告业务员徐光照没有向原告就保险条款及免责条款进行过任何提示和说明，也没有向原告提供保险条款等方面的任何资料。被告保险公司辩称：一、原告受伤时驾驶的摩托车未进行年审，根据保险合同《人保寿险安祥意外伤害保险条款》的约定，摩托车未进行年审属于保险公司免责的情形。二、原告从我公司代理人徐光照处购买“善之力保险金卡”，但该卡业务已由保险经纪公司向我公司采购，徐光照不是该经纪公司人员，且徐光照声明没有向原告尽到提示和说明保险条款的义务，应由徐光照承担责任。三、我公司与保险经纪公司签订的代理合同约定发生争议的向甲方所在地仲裁委员会申请仲裁解决。被告为支持其抗辩主张，向法庭提交了如下证据：1、被告营业执照、法人代表身份证明，证明被告身份情况；2、人身保险专业代理协议，证明善之力保险卡只能由泛华世纪保险销售服务有限公司销售；3、保险条款，证明原告行驶证没有年检，属于免赔范围。对于原告提交的证据1、3、4、5、6、8、9、10、12，被告均无异议，本院依法予以采信；对于证据2的真实性被告无异议，故对该证据的真实性本院予以采信，但该行驶证在发生保险事故时确实未进行年检；对证据7被告有异议，认为业务员徐光照只有授权才可以销售善之力保险，本院认为证人徐光照开庭时出庭作证，其证人证言与其出具的证明相一致，对该证据本院予以采信；对证据11的真实性被告无异议，本院依法予以采信；对原告申请的证人徐光照出庭所作的证人证言，本院认为，徐光照作为被告保险公司的业务员，其出庭所作的对被告不利的证言真实性和证明效力高，能够作为认定案件事实的依据，本院依法予以采信。对被告提交的证据1，原告无异议，本院予以采信；对证据2，原告认为与本案无关，本院认为该人身保险专业代理协议是被告与泛华世纪保险销售公司签订，根据合同的相对性，该协议不能对抗原告，对原告不具有约束力，“善之力”意外伤害保险属于被告保险公司的保险业务，该协议与本案不具有关联性，依法不能作为认定案件事实的依据；对证据3，原告认为保险条款未得到原告确认，原告也不知情，本院认为，保险条款是保险公司单方作出的格式条款，在与投保人订立保险合同时保险公司应当对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，现保险公司业务员徐光照出庭作证证实在向原告销售“善之力保险金卡”时未向原告提供任何保险条款等资料，也没有向原告进行过任何提示和说明，因此，该保险条款不产生效力，不能以被告提交的该保险条款作为保险公司承担责任的依据，对该证据本院不予采信。根据采信的有效证据，结合开庭审理情况，本院查明如下事实：2013年06月18日，原告从被告保险公司业务员徐光照手中购买了“善之力保险金卡”，保险卡号为102341989255168，该保险为意外伤害保险，保险期间自2013年06月18日起至2014年06月17日止，意外伤害医疗保险责任为：一、二、三类职业类别保额10000元（100元免赔100%报销）；四类职业类别保额3800元（100元免赔100%报销）。2014年05月28日，原告驾驶摩托车意外摔伤，受伤后被送到平江县第二人民医院住院治疗，共计花去医疗费用6240元。被告在庭审中表示农业属于一类职业类别，而本案原告是农民，从事农业生产。本院认为：原告在被告处投保了意外伤害医疗保险，原、被告之间的保险合同合法有效，原告在保险期间发生保险事故，被告保险公司应当在保险责任限额内按约定承担保险责任，原告职业是农民，属于约定的一类职业范围，原、被告在保险卡中约定一、二、三类职业类别保额10000元（100元免赔100%报销），上述约定系双方真实意思表示，且不违反法律规定，对双方具有约束力，应按上述约定计算赔保金额。原告主张因此次保险事故花去的医疗费用6240元未超出10000元的保额，但双方约定了100元免赔，因此，原告能从被告处获得的保险金额为6140元（6240元-100元）。综上，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：限被告中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司在本判决生效后十日内赔付原告余小兵意外伤害医疗保险金人民币6140元（）；如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费50元，减半收取25元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。代理审判员 余琼娟二〇一四年元月五日代理书记员 刘咏冬 来自