（2013）贵民二初字第00479号
裁判日期: 2013-09-30
公开日期: 2014-11-21
案件名称
章明亮与中国人寿保险股份有限公司池州分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
池州市贵池区人民法院
所属地区
池州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
章明亮,中国人寿保险股份有限公司池州分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十条第一款，第十三条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
安徽省池州市贵池区人民法院民 事 判 决 书（2013）贵民二初字第00479号原告：章明亮，男，2004年2月23日生，汉族，住池州市贵池区。法定代理人：章义胜。被告：中国人寿保险股份有限公司池州分公司。负责人：鲍强，该公司总经理。委托代理人：刘鹰，安徽始信律师事务所律师。委托代理人：周文广，安徽始信律师事务所律师。原告章明亮诉被告中国人寿保险股份有限公司池州分公司（以下简称“池州人寿”）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年8月30日立案受理，依法适用简易程序，于2013年9月23日公开开庭进行了审理。原告章明亮的法定代理人章义胜、被告池州人寿委托代理人周文广到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告章明亮诉称：原告于2012年9月1日在被告处购买了学生儿童残疾意外伤害保险，保险期限为2012年9月1日至2013年8月31日止。2012年9月17日，原告在涓桥小学上学期间不慎跌倒，右手骨折，经鉴定构成十级伤残。原告到被告处理赔，被告无故拒赔显已违约，为此特具状法院，请求判令：1、被告支付意外伤害保险金19322元（精神抚慰金5000元，残疾补偿金14322元）；2、本案诉讼费用由被告承担。原告章明亮为证明主张提供以下证据：证据一，保险单一份，证明原告在被告处投保，双方存在保险合同关系，被告未履行理赔义务；证据二，涓桥派出所出具的证明一份，证明原告在学校受伤的事实；证据三，收款收据一份，证明原告缴纳了50元的保费；证据四，伤残鉴定书一份，证明经鉴定原告构成十级伤。被告池州人寿辩称：2013年1月28日，原告向被告申请医疗费理赔时，被告并未予以拒绝，对于医疗费用我们是予以赔偿的。但伤残保险的理赔必须根据理赔依据赔付，原告提交的鉴定书，证明其达到道路交通事故十级伤残，但并没有达到保险条款及比例表所述的级别，且被告提交的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，是有关权威部分发布的。故请求法院依法驳回原告诉请。被告池州人寿为证明主张提供以下证据：证据一，营业执照及组织机构代码证各一份，证明被告具有诉讼主体资格；证据二，理赔申请书及资料交接单各一份、医疗、医药费核定单一份，证明1、原告在被告投保的国寿附加学生儿童意外保险，2、原告到被告处仅申请理赔医疗费用，被告并未拒绝理赔；证据三，国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外保险利益条款（包含比例表）一份，证明该条款第四条规定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日因该意外伤害导致身体残疾，公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，2、根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例》表中一到七级伤残等级规定，原告的伤情未达到伤残级别，被告无须承担残疾赔偿金。经庭审质证，双方当事人对证据的质证意见如下：被告对原告证据的质证意见为：对原告提交的证据一不持异议，但提醒法庭注意原告所选的险种是国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外保险；对原告提交的证据二无异议；对原告提交的证据三无异议；对原告提交的证据四有异议，该鉴定书第二页，鉴定的依据是参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，本案是保险合同纠纷，评定标准应当依据保险条款来评定。原告对被告证据的质证意见为：对被告提交的证据一无异议；对被告提交的证据二的新农合医疗补偿结算单和医疗费收据我认可，其他的我不认可；对被告提交的证据三不予认可，我只认我提交的合同，被告提交的这些都是被告单方面制作的，与本案并无关联性；根据当事人的举证、质证意见，本院经审查认证如下：对原告提交的证据一、二、三，被告提交的证据一、二、予以采信。原告提交的证据四，被告认为原告的鉴定结论是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准来评定的，并不符合保险条款中约定的赔付标准，但被告并未提出重新鉴定的申请，故对原告提交的证据四予以认定。对被告提交的证据三，本院认为保险公司在原告购买保险时并未明示或说明该保险利益条款及人身保险残疾程度与保险金给付比例表（简称“比例表”），且该比例表为格式条款，未作提示或说明的，该格式条款不产生效力，池州人寿亦未举证证明其履行了告知义务，本院对原告质证意见予以采纳。经审理查明：2012年9月1日，原告在被告处购买国寿学生儿童定期险（A款）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额分别为10000元、10000元、60000元、5000元，保险单号：2012342900689628012579，保险费50元，保险期间为2012年9月1日至2013年8月31日。2012年9月17日，原告在校上学期间不慎跌倒，右手骨折，送至池州市第二人民医院救治。后原、被告双方对理赔协商未果，进而成诉。本院认为：原告从池州人寿购买保险，双方形成保险合同关系，应按照约定履行义务。本案的争议焦点是，原告在购买保险时，被告是否履行了告知义务，若被告履行了告知义务，则原告应当按照保险合同的约定办理理赔。根据我国《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告辩称该比例表并不是免责条款而是保监会公布的统一标准，本院认为该比例表仅能作为行业规范，并不具有广泛约束力。原告提交的“汇交件个人保险单（乙）”上并未注明该保单有附加合同，原告也不可能当然知道该保单有附件，在投保人不清楚条款内容的具体情况下，该条款内容对投保人无约束力。池州人寿未举证证明在原告购买保险时已将保险条款作为合同组成部分告知并说明了条款内容故对被告的辩称意见不予采纳。本案中原、被告之间签订的为商业保险合同，并未有精神抚慰金相关约定，故对原告诉求5000元的精神抚慰金不予支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第一款、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司池州分公司于本判决生效后十日内支付原告章明亮保险理赔款1000元；二、驳回原告章明亮的其他诉讼请求。案件受理费283元，减半收取141.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司池州分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省池州市中级人民法院。代理审判员 张佳佳二〇一三年九月三十日书 记 员 汪 婕 微信公众号“”