（2013）东中法民一终字第1454号
裁判日期: 2013-09-30
公开日期: 2014-02-18
案件名称
董洪波与中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司财产保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省东莞市中级人民法院
所属地区
广东省东莞市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
董洪波,中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十八条，第一百七十条第一款
全文
广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）东中法民一终字第1454号上诉人（原审原告）：董洪波，男，1969年12月出生，汉族。委托代理人：朱海平，广东兴源律师事务所律师。委托代理人：张建明，广东兴源律师事务所辅助人员。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司。住所地：东莞市南城区莞太路糖酒大厦***层及附楼。负责人：李军凯，该公司总经理。委托代理人：梁国志，该公司员工。上诉人董洪波因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称平安财保东莞公司）财产保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2013）东一法民三初字第549号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2013年3月19日，董洪波向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、平安财保东莞公司返还董洪波垫付的17000元赔偿金；2、平安财保东莞公司承担全部诉讼费用。原审法院经审理查明：2010年9月30日19时10分许，董洪波驾驶豫PH＊**号车辆在河源市东环路大学城理工学院门口路段，与同方向任秋香驾驶的助力车发生碰撞，造成任秋香受伤，车辆损坏的交通事故。此事故经河源市公安局交通警察支队直属一大队处理，认定董洪波负事故的全部责任，任秋香无责任。董洪波为豫PH＊**号车辆在平安财保东莞公司处购买了保险限额为200000元的商业第三者责任保险和不计免赔率（商业第三者责任保险），涉案事故发生在保险期间内。事故发生后任秋香就其损失向法院提起诉讼，河源市源城区人民法院于2012年1月17日作出（2011）河城法民一初字第828号民事判决，查明豫PH＊**号车辆在中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司处购买机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险），任秋香发生医疗费119678.79元，其中董洪波向任秋香垫付了93000元。董洪波就其已支付的款项向平安财保东莞公司理赔，平安财保东莞公司理赔了76000元。另查，广东路通司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认为任秋香在河源市人民医院总费用中117615.29元中有34112元属自付范围，有390元明显不属于本次交通事故医疗费支付范围。另，机动车辆保险条款（2009版）第一章第十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”原审法院认定上述事实的依据有：交通事故认定书、判决书、保险单、鉴定意见书、交强险、商业险保险条款以及一审庭审笔录等。原审法院认为，本案是财产保险合同纠纷，双方签订的保险合同系各自的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，保险人也采取了合理的方式提请董洪波注意承保险种相对应的保险条款，故双方的保险合同合法有效，对双方均具有约束力。双方应按保险合同的约定及法律的规定履行各自的义务。交警部门作出的事故认定书，认定董洪波负事故的全部责任，符合事实，原审法院予以采纳。董洪波就豫PH＊**号车辆在平安财保东莞公司处购买了商业第三者责任保险和不计免赔率（商业第三者责任保险），平安财保东莞公司应依据保险合同的约定对董洪波的相应损失承担全部赔偿责任。董洪波诉请为第三者任秋香支付的医疗费93000元，依上述保险条款第十七条约定，平安财保东莞公司无需赔偿不属于国家基本医疗保险标准核定的医疗费用，该约定对双方均具有约束力。因此平安财保东莞公司依据保险合同的约定扣除非社保用药费用，向董洪波赔偿76000元，已经履行了保险合同义务。董洪波要求平安财保东莞公司对剩余17000元进行赔偿没有依据，原审法院不予支持。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：驳回董洪波的诉讼请求。一审诉讼费113元，由董洪波承担。董洪波不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）原审法院适用法律错误。原审法院以机动车保险条款（2009版）第一章第十七条的约定作为平安财保东莞公司拒绝理赔的依据是错误的。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，免责条款应作明确说明，未作出明确说明的，该条款不产生效力。从该条文在保险合同中所处的位置情况来看，保险公司不可能会对该条款作出明确说明；同时，在司法实践中，保险公司也不能举证证明其对该条款已作出明确说明。因此，非社保用药免赔条款未产生效力，保险公司不能依据此条款进行拒赔。（二）平安财保东莞公司以受害人适用非社保用药为由拒绝偿还由董洪波垫付的17000元医疗费是不合理的。治疗疾病需用何种药物是由医生根据病情决定，并非患者所能绝对控制，以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允。既然受害人为治疗疾病必须使用该种用药，且也支付了相关医疗费用，那么平安财保东莞公司就应当全额赔付给董洪波。（三）责任保险与国家基本医疗保险性质不同，设立的目的不同，赔付的范围当然也不同。保险公司按照商业保险收取保费却按照国家基本医疗保险的标准理赔，不符合商业保险的保障目的。同时，是否按照国家基本医疗保险标准进行治疗也不是患者主观意愿决定的，将该责任强加于投保人于情相悖、于理不合。根据《中华人民共和国保险法》第十九条第一款第一项规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被投保人责任的条款无效。因此，非社保用药免赔条款是无效的。（四）如果保险公司对于肇事司机垫付的医疗费中非社保用药部分不予赔付会对社会产生不良影响，会导致肇事司机在发生交通事故后不愿意向受害人垫付医疗费。综上，请求法院：1、撤销一审判决，改判平安财保东莞公司赔付由董洪波垫付的医疗费17000元。2、判决平安财保东莞公司承担全部诉讼费用。被上诉人平安财保东莞公司口头答辩称：根据案涉保险条款第一章第十七条的约定，非社保用药费用应当予以扣除。而且，结合鉴定结论，平安财保东莞公司不予赔付的部分费用远远低于鉴定结论认定的属于自付部分的34112元。本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。本院认为：本案系财产保险合同纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对董洪波上诉请求的有关事实和法律适用进行审查。围绕董洪波的上诉，本案争议焦点为案涉商业第三者责任保险条款第十七条的效力问题。首先，案涉商业第三者责任保险条款第十七条是双方对人身伤亡赔偿金赔付标准的约定，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“免除保险人责任的条款”，因此，对于董洪波主张该条款属于免责条款、保险公司对此没有作出明确说明故该条款无效，本院不予支持。其次，上述条款没有免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任，亦没有排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，因此，该条款应认定为有效。平安财保东莞公司扣除非社保用药费用符合该条款的约定，董洪波主ＸＸ安财保东莞公司应向其赔付剩余的17000元缺乏依据，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。董洪波的上诉理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费200元，由上诉人董洪波负担（已预交）。本判决为终审判决。审 判 长 高 斌代理审判员 魏 术代理审判员 冯婉娥二〇一三年九月三十日书 记 员 伦润玲附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第（一）款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；第7页，共7页 关注微信公众号“”