（2013）珠中法民二终字第264号
裁判日期: 2013-09-02
公开日期: 2014-02-26
案件名称
都邦保险公司与冷加琼保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省珠海市中级人民法院
所属地区
广东省珠海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
都邦财产保险股份有限公司珠海中心支公司,冷加琼
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）珠中法民二终字第264号上诉人（原审被告）都邦财产保险股份有限公司珠海中心支公司。负责人钱伟坚。委托代理人李云美。被上诉人（原审原告）冷加琼。委托代理人黄汉乐。委托代理人黄登平。上诉人都邦财产保险股份有限公司珠海中心支公司（以下简称都邦保险公司）因与被上诉人冷加琼人身保险合同纠纷一案，不服珠海市香洲区人民法院（2013）珠香法民二初字第530号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明：2010年10月1日，珠海市年顺建筑有限公司在都邦保险公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险和附加团体伤害医疗保险。保险单约定，保险期限自2010年11月6日至2013年3月13日，施工项目为碧水岸一区一组团（1#-6#和14#-17#楼及地下室）。保单的特别约定规定：本保单每人意外残疾按残疾比例给付，最高为20万元，每人意外医疗赔偿限额为3万元，意外伤害医疗保险免赔额为2000元，超出部分在保险限额内按100%赔付；意外残疾赔偿额度按珠海市建筑工程团体人身意外伤害保险实施办法执行；被保险人申请身故、残疾理赔时，需要提供珠海市安全生产管理部门出具统一编号并留底的红头文件的事故证明和处理报告。《珠海市建筑工程团体人身意外伤害保险实施办法》规定九级伤残赔偿金额为4万元。第五条责任免除规定因下列情形之一，保险人不承担保险给付责任：1、投保人、被保险人的故意行为及诈骗行为；2、被保险人自残、自杀行为；3、被保险人的吸毒、无证驾驶、殴斗、醉酒及其它违法犯罪行为；4、被保险人遭受伤害依法裁定由第三者承担经济赔偿责任部分；5、因战争、军事行动、暴动、核污染或核辐射造成的伤害；6、非意外伤害而造成的治疗。第八条保险金申请规定投保人申请保险金索赔时需提供建筑安全监督管理部门出具的意外伤害事故的证明材料。2011年9月8日9时，冷加琼在碧水岸一区一组团1号楼进行砌体施工时，从2米高木板凳上跌落，右手受伤。冷加琼当天到遵义医学院第五附属（珠海）医院治疗，诊断为右桡骨远端粉碎性骨折，支付了医疗费4084.1元。2012年4月9日，珠海市人力资源和社会保障局认定上述事故为工伤事故。2012年4月25日，珠海市劳动能力鉴定委员会评定冷加琼为九级伤残。珠海市年顺建筑有限公司在《珠海市建筑意外伤害保险意外事故登记表》陈述了冷加琼上述受伤的经过。2012年7月20日，珠海市斗门区工程建设安全监督站在表格上盖章确认“情况属实，请予办理”。冷加琼向都邦保险公司递交了意健险理赔申请书，向都邦保险公司申请支付保险赔偿金。都邦保险公司未予理赔，并要求提供安监部门事故处理报告书。原审法院认为：冷加琼的用人单位珠海市年顺建筑有限公司为冷加琼等劳动者向都邦保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险和附加团体伤害医疗保险，都邦保险公司签发了保险单，双方的保险合同关系成立，且合法有效，双方应当恪守合同。冷加琼于保险期间在珠海市年顺建筑有限公司投保的工地工作过程中受伤，属于保险合同约定的保险事故。都邦保险公司应当按照保险合同的约定向被保险人即冷加琼支付保险赔偿金。都邦保险公司主张根据保险单的约定和《珠海市建筑工程团体人身意外伤害保险实施办法》的规定，冷加琼需提供珠海安监部的事故报告才能支取保险赔偿金。珠海在投保人在害保险合同特别约定及《珠海市建筑工程团体人身意外伤害保险实施办法》虽然均要求被保险人索赔时需提供珠海市安监部门的事故报告，但两者均未将此项要求列为免责事由，因此，不能认为被保险人未提供事故报告属于保险人的免责事由。该事故报告只是为了确认保险事故的真实性而设定的程序性规定，未能提供报告不能归于核告并非责任免除的情形。冷加琼于保险期间在保险合同约定的工地内工作过程中发生事故，珠海市斗门区工程建设安全监督站已经在《珠海市建筑意外伤害保险意外事故登记表》上确认属实，且珠海市人力资源和社会保障局也认定了该事实并认定为工伤性质，故其真实性予以采信。综上，对都邦保险公司的抗辩不予采纳，都邦保险公司应当按保险合同约定向冷加琼支付九级伤残的建筑工程人身意外伤害保险的保险赔偿金4万元，以及附加团体意外伤害医疗保险的保险赔偿金2084.1元（医疗费4084.1元扣除2000元免赔额度），合计42084.1元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：都邦保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向冷加琼支付保险赔偿金人民币42084.1元。如未按判决指定的期间履行支付的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币426元，由都邦保险公司负担。原审被告都邦财产公司不服上述判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，本案诉讼费由被上诉人承担。理由如下：一审判决认定事实不清，冷加琼的保单属不记名投保单，与交通事故有交警出具的事故责任认定书不同，建筑工地意外事故发生意外事故后，需紧急将伤员送往医院，因此对意外事故真实性的认定，排除冒名顶替的道德风险尤为重要，而不记名投保保费较低，因此约定理赔时由被保险人提供安监部门出具的统一编号并留底的事故证明和处理报告书来证明事故的真实性，符合权利义务对等的原则。事故的真实性是理赔的前提，珠海市安监管理部门对此也有明确规定，珠海市建筑团体人身意外伤害保险实施办法第八条1.4款内容如下：保险金的申请需要建筑安监管理部门出具的意外伤害事故的证明材料及被保险人有效的证明材料。都邦保险公司在保险合同中也明确了保险合同主体双方的权利义务，在理赔时应按照规定根据保险合同约定被保险人申请事故、伤残时，需要提供珠海市安监生产管理部门出具的具有统一编号并留底的事故证明和处理报告，但本案被上诉人一直不能提供，案件事实没有得到安监管理部门的认定，所以都邦保险公司不应给予理赔。被上诉人冷加琼答辩称，第一，本案中的工伤事故由年顺公司以及珠海市斗门区工程建设安全监督站等单位予以证明，属于承保范围，上诉人应该予以赔偿。第二，保险合同的签订过程是先投保交费后上诉人再出具保险单，在这个过程中，上诉人都没有将保险单上特别约定的条款进行明确详尽的告知，并且在被上诉人拿到保险单时也没有告知相关事项。所以一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉人的上诉请求，维持原判。经核，原审查明的其他事实无误，本院予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定，在索赔时，投保人、被保险人或者受益人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程序等有关的证明和资料的义务，限于投保人、被保险人或者受益人的能力范围内。本案中，珠海安监部门是否出具事故处理报告并不在投保人珠海市年顺建筑有限公司及被保险人冷加琼的能力范围之内，而冷加琼及珠海市年顺建筑有限公司在保险事故发生之后，已及时向都邦保险公司报案，且珠海市人力资源和社会保障局对于冷加琼于保险期间在保险合同约定的工地内发生工伤事故也进行了认定，而珠海市劳动能力鉴定委员会亦根据其在保险事故中所受伤害及医疗期满医学技术鉴定意见评定冷加琼残废等级为九级，故应当认为，冷加琼及珠海市年顺建筑有限公司已在其能力范围内提交了确认保险事故性质、原因损失程度等有关的证明资料。本案所涉保单的特别约定清单规定被保险人申请身故、残疾理赔时，须提供珠海市安监管理部门的事故处理报告，该约定没有考虑被保险人有无能力提供建筑安全监督管理部门出具的意外伤害事故的证明材料、一律要求被保险人提供上述材料，与前述《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款之规定不符，加重了被保险人的责任。不能作为都邦保险公司拒绝赔偿的有效依据。都邦保险公司对此问题的上诉无依据，应予驳回。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人都邦保险公司上诉无事实及法律依据，应予驳回。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费852元，由上诉人都邦财产保险股份有限公司珠海中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙永红审 判 员 曾若凡代理审判员 朱 玮二〇一三年九月二日书 记 员 孔祥凤 关注微信公众号“”