（2013）宣区民初字第389号
裁判日期: 2013-08-09
公开日期: 2014-12-04
案件名称
刘海江与中国人寿保险股份有限公司张家口市宣化支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
张家口市宣化区人民法院
所属地区
张家口市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘海江,中国人寿保险股份有限公司张家口市宣化支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十七条第一款
全文
河北省张家口市宣化区人民法院民 事 判 决 书（2013）宣区民初字第389号原告刘海江，无业。委托代理人ＸＸ，河北镇朔律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司张家口市宣化支公司，住所地张家口市宣化区一中底商。负责人舒民，经理。委托代理人王凤斌，男。委托代理人武志革，女。原告刘海江诉被告中国人寿保险股份有限公司张家口市宣化支公司（以下简称人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘海江及其委托代理人ＸＸ、被告人寿保险公司的委托代理人王凤斌、武志革到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘海江诉称，我分别于2010年8月17日、2010年8月18日与被告签订了两份《国泰康宁终身重大疾病保险合同》。保险合同约定：“被保险人经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，被告按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金。保险金额分别为6万元和7万元。”我是保险合同的投保人和被保险人，当时按照合同的约定交纳了保险费。2012年10月29日，我在中国人民解放军第二五一医院诊断患有胶质瘤病，胶质瘤病属于保险责任范围内的重大疾病，我向被告提交保险金给付申请，被告于2012年12月25日向我出具《拒绝给付保险金通知书》，拒绝理赔。为维护我的合法权益，我诉至法院，请求法院判令被告履行保险合同义务，给付我保险金39万元，并承担本案的诉讼费用。被告人寿保险公司辩称，原告投保的两份保险属实，保单生效后于2011年9月25日失效，原告于2011年10月31日补交利息后复效。2012年11月27日原告提交资料要求理赔，经我公司严格审查和多方面调查，发现原告在投保前已患有胶质瘤病。2012年11月25日我公司以原告在投保前就患有严重疾病，没有如实告知为由，下达拒付通知书，根据合同的约定，不进行赔付并不退还保险费。我公司认为根据保险法的规定，投保人不履行如实告知义务，保险人有权解除合同，对解除保险合同之前的事故不承担赔偿义务和退还保险费。我公司拒绝理赔有理有据，故请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，刘海江经人寿保险公司的业务员王海红联系，分别于2010年8月17日、2010年8月18日与人寿保险公司签订了两份《国泰康宁终身重大疾病保险合同》。该合同的投保人、被保险人和受益人均为刘海江。保险单显示两份保险的保险费分别为每年5340元、6230元，保险金额分别为6万元和7万元。保险合同约定：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，被告按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。”该保险合同第四条（明确说明与如实告知条款）约定：1、订立保险同时，人寿保险公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除该公司责任的条款，该公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明。2、人寿保险公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。申请恢复保险合同效力时，投保人应当如实告知被保险人当时的健康状况。3、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。4、前款规定的合同解除权，自保险公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险公司不得解除合同，发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。5、投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。6、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。7、保险公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。在订立保险合同时，人寿保险公司未向刘海江明确说明保险合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款也未做明确的提示，更没有以书面或者口头形式向刘海江明确说明。保险合同中个人保险投保单由人寿保险公司的业务员王海红代为填写，刘海江签字。当时王海红并未询问刘海江健康及其他有关情况，就在投保单症状体征、病史询问、诊疗检查经历三栏中，在否定项中划钩（即表明刘海江没有相关疾病症状、没有相关病史、没有进行相关的诊疗、检查）。此后刘海江于2010年8月18日和19日、2011年10月31日（刘海江在2011年9月将保险费打入保险公司指定的账户，因转账没有成功，保险合同2011年9月25日失效，后2011年10月31日转账，保险合同复效）、2012年8月31日按照约定交纳三年的保险费。2012年10月29日，刘海江到中国人民解放军第二五一医院就诊，该医院明确诊断刘海江患脑胶质瘤病（脑胶质瘤病属于保险合同约定的重大疾病）。2012年10月31日至11月4日，刘海江因脑胶质瘤病在宣化钢铁公司职工医院住院治疗。2012年11月27日，刘海江向人寿保险公司提出理赔申请，人寿保险公司于2012年12月25日书面答复，认为刘海江投保前已患有脑胶质瘤病，对保险合同生效前发生的事故，不属于保险合同约定的保险责任范围，人寿保险公司不承担本次事故的保险责任，与刘海江解除保险合同，并将不退还保险费。另查明，2010年5月15日（刘海江投保前）曾到首都医科大学附属北京天坛医院就诊，影像学报告单诊断左侧丘脑、左侧额叶、胼胝体体部占位：弥漫性星形细胞瘤可能性大。该报告单底部标注：本报告仅供临床医师参考。上述事实，有原告的陈述、被告的答辩、原告提供的两份保险合同和发票、洋阳律师事务所律师对王海红的谈话笔录、2012年10月29日中国人民解放军第二五一医院诊断证明书、2012年11月4日宣化钢铁公司职工医院医学诊断证明书、2012年12月25日人寿保险公司拒绝给付保险金通知书、被告人寿保险公司提供首都医科大学附属北京天坛医院对刘海江的影像学报告单、庭审笔录等证据予以证实。本院认为，投保人履行如实告知义务应当以保险人主动询问为前提，人寿保险公司与刘海江签订保险合同时，并未主动询问刘海江身体健康及其相关情况，视为对自身权利的放弃，不应认定刘海江未履行如实告知义务。两份保险合同自2010年8月成立至2012年10月29日刘海江确诊胶质瘤病，已超过两年，人寿保险公司不得解除保险合同，发生保险事故，人寿保险公司应当承担给付保险金责任。人寿保险公司虽然提供刘海江到相关医院检查的影像学报告单，但该报告单不能确诊刘海江的胶质瘤病，不能证明刘海江在签订保险合同之前就发生了保险事故。同时，保险合同约定只有在“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病”这一前提条款下，人寿保险公司才承担给付保险金的义务，这一前提条款是隐性免责条款，属于保险合同中免除保险人责任的条款，人寿保险公司应当对该条款向投保人刘海江明确说明，人寿保险公司未向其说明，该条款不应发生法律效力，故人寿保险公司拒绝理赔刘海江的理由不成立。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司张家口市宣化支公司于本判决生效之日起十日内给付刘海江重大疾病保险金39万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7150元，由中国人寿保险股份有限公司张家口市宣化支公司负担，刘海江预交的不予退还，由中国人寿保险股份有限公司张家口市宣化支公司于本判决生效之日起十日之内直接给付刘海江。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。审 判 长 孙志光审 判 员 苗照亮人民陪审员 高莲芝二〇一三年八月九日书 记 员 王燕敏附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 百度搜索“”