（2013）遵民初字第2726号
裁判日期: 2013-08-07
公开日期: 2014-07-09
案件名称
原告袁福安与被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司意外伤害保险合同纠纷一审判决书
法院
遵化市人民法院
所属地区
遵化市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
袁福安,中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款
全文
河北省遵化市人民法院民 事 判 决 书（2013）遵民初字第2726号原告袁福安，男，1961年12月12日出生，汉族，农民，住所地遵化市。委托代理人史艳华，女，1961年8月7日出生，汉族，农民，住所地同上。委托代理人王小静，河北力公律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司。公司住所地遵化市。代表人高海深，公司经理。委托代理人张超，公司职员。委托代理人崔飞雪，公司职员。原告袁福安与被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司（以下简称人保遵化支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年7月9日立案受理，依法由代理审判员张洪艳适用简易程序公开开庭进行了审理。原告袁福安的委托代理人史艳华、王小静、被告人保遵化支公司的委托代理人崔飞雪、张超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告袁福安诉称：原告为投保人和被保险人在被告处投保雇主责任险，在保险期间内，因在车上盖苫布时摔伤，开支巨额医药费，经鉴定，原告之伤构成二级伤残，日常生活需随时有人帮助才能完成。因赔偿数额与被告发生争议，故诉至法院，请求判令被告给付原告保险赔偿金24万元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告人保遵化支公司辩称：一、对原告为投保人和被保险人在被告处投保雇主责任险及原告在保险期间内受伤的事实无异议；二、依据保险条款，雇主责任险赔偿的对象是被保险人、投保人所雇佣的员工，不包含被保险人、投保人，本案原告主体不适格，请依法驳回原告诉请；三、依据特别约定，医疗费用中应当扣减非医保用药、100元免赔额后，按照80%赔付；四、对原告提交的法医鉴定不予认可，申请重新鉴定。经审理查明：2012年8月23日，原告袁福安与被告人保遵化支公司签订雇主责任保险合同，保险单注明：被保险人袁福安，被保险人所聘用员工人数1人，伤亡赔偿限额20万元，医疗费用赔偿限额4万元，保险期间自2012年8月23日零时起至2013年8月22日二十四时止。特别约定清单的主要内容为：1、本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款》，不包括误工津贴；2、本保单指定车辆信息为，投保人袁福安，车号冀BX98**；3、车上人员只有驾驶或乘坐本特别约定第二条指定的车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、故障处理、换胎、装卸货物等情形而遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任；4、本保单不承担法律费用赔偿责任；5、免赔事项约定：每次事故每人医疗费用符合医保用药扣除100元免赔后按80%赔付；6、本保单按行车本核定载客人数投保，出险时若承保人数少于实际载客人数按比例赔偿，只承保司机一个座位的，出险时只负责对司机赔付，司机之外人员不予赔付；7、如本车同时投保了车上人员责任险，一旦乘车人员发生保险责任范围内的医疗费用，将采取补偿原则进行赔付；8、乘车人出险后，要提供与车主雇佣关系的相关证明。只承保司机一人。2012年10月22日凌晨，原告袁福安驾驶冀BX98**车在曹妃甸六＋港口停车为车上装载的澳矿盖苫布时，从车上摔下受伤。上述事实，原、被告双方均无异议，本院予以确认。庭审中，双方对：一、原告的主体是否适格；二、被告应当给付原告的保险赔偿金数额发生争议。针对第一争议焦点，原告主张其主体适格，为证明自己的主张成立，提交雇主责任险保险单、特别约定清单、雇主责任险保险条款一份，其中保险条款的主要内容为…第三条、本保险单所称“所聘用员工”是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务，年满十六的人员及其它按国家规定和法定途径审批的特殊人员。第四条、凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼费用及其他费用，保险人亦负责在约定的分项赔偿限额内赔偿。在本保险期限内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿责任之和不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。第六条、本保险合同约定的赔偿限额是保险人与被保险人约定的对被保险人所聘用员工发生保险责任范围内的事故造成的损失予以赔偿的最高金额。原告称上述证据证实：1、根据保险单记载，投保人、被保险人均为袁福安，指定车辆为冀BX98**，原告是事故发生时冀BX98**车上的唯一人员，原告作为实际车主与驾驶员、被保险人、投保人身份重合，原告在从事特别约定清单第3项约定的情形，即为了车辆继续运行停车为车上澳矿盖苫布的过程中受伤，属于保险事故；2、保险单及特别约定清单载明的信息可以证实保险事故发生时，保险公司的赔偿对象只能是司机一人，而事故发生时，原告为司机，故原告主体适格；3、原告在被告处投保时，被告并未告知原告，雇主与司机为同一人时，保险公司不予赔偿。经质证，被告对原告提交证据的真实性无异议，但认为依据保险条款第三条、第四条、第六条的规定，对被保险人所聘用员工发生保险范围内的损失予以赔偿，明确排除了保险人与被保险人，原告提交的证据可以证实，被告将保险条款的内容、概念都尽到了明确说明义务。针对第一个争议焦点，被告主张原告主体不适格，为证明自己的主张成立提交如下证据：1、雇主责任险保险条款；2、特别约定清单；上述证据与原告提交的雇主责任险保险条款及特别约定内容一致。3、袁福安身份证复印件；4、车辆行驶证，主要内容为：号牌号码冀BX98**，所有人袁国忠。5、雇主责任险投保单，主要内容为：投保人袁福安，伤残、死亡赔偿限额20万元，医疗费用赔偿限额4万元，免赔额100元，保险期限自2012年8月23日至2013年8月22日，被保险人所聘用员工总人数、其中高级职员姓名、职务、健康状况：850元…投保人袁福安签名。上述证据经质证，原告称：1、投保单中除投保人签名处袁福安签名是本人所签外，其余内容均不是原告所书写，投保时被告并未告知原告投保人驾驶车辆发生事故，保险公司拒赔。雇主责任险投保单第四项，被保险人所聘用员工人数处并没有填写雇佣员工的人数及职员名单；2、行驶证复印件可以证实原告在投保时履行了告知义务，行驶证的登记车主为袁国忠，实际车主为袁福安，原告支付了保险费用，发生保险事故后，被告应当支付保险赔偿金。针对第二个争议焦点，原告主张被告应当按照其诉请给付保险赔偿金，为证明自己的主张成立，提交如下证据：1、原告袁福安住院费票据：1）、2012年10月22日至2012年10月29日在河北联合大学附属医院唐海县医院住院治疗7天，开支医疗费52669.17元；2）、2012年10月29日至2012年11月19日在中国人民解放军海军总医院住院治疗21天，开支医疗费98028.46元；3）、2012年11月19日至2012年12月6日在中国人民解放军海军总医院住院治疗17天，开支医疗费32954.8元；4）、2012年12月6日至2012年12月21日，在中国人民解放军海军总医院住院治疗15天，开支医疗费12544.94元；5）、2013年1月11日至2013年1月24日在遵化市人民医院住院治疗13天，开支医疗费11579.39元。上述合计207776.76元。6）、遵化市新型农村合作医疗补偿单，主要内容为：累计补偿袁福安8000元。2、唐山市华北法医鉴定所于2013年5月21日出具的唐华（2013）临鉴字第0459号临床鉴定一份，鉴定意见：被鉴定人袁福安评定为贰级伤残，日常生活需随时有人帮助才能完成。上述证据经质证，被告称对证据的真实性均无异议，认为：1、农合补偿单仅为唐海医院住院费报销后的费用金额，对其他医院报销金额并未显示，对原告的医疗费用是否超出保险金额4万元有异议，根据特别约定清单，每次的医疗费用约定扣减非医保用药、100元免赔额后，按照80%赔付。2、法医鉴定与原告的实际伤情不符，未注明是否需要终身护理，申请对原告的伤残等级及后续护理程度重新鉴定。本院认为：原告袁福安于2012年8月23日与被告人保遵化支公司签订的雇主责任保险合同有效，双方均应依据保险合同的约定履行己方义务。原告在保险期间内驾驶保险单指定的车辆在临时停车盖苫布过程中受伤，符合特别约定清单注明的保险赔偿责任范围，且被告未能提供证据证实司机与车主身份重合时保险公司不承担赔偿责任的相关证据，故本案原告主体适格，被告抗辩称本案原告主体不适格，要求依法驳回原告诉请，理据不足，本院不予采信。被告抗辩称，医疗费用中应当扣减非医保用药，但其未提供证据证实原告开支的医疗费用中包含的非医保用药的具体数额，被告的该抗辩理由，理据不足，本院不予采信。被告抗辩称对原告提交的法医鉴定不予认可，申请重新鉴定，但未在本院指定的期限内提交书面的鉴定申请，亦未提供充足证据反驳原告提交的法医鉴定，被告的该抗辩理由，理据不足，本院亦不予采信。对原告提交的法医鉴定确定的原告伤情及护理情况予以认定。原、被告提交的特别约定清单均注明，医疗费用扣除100元免赔额后，按80%赔付，故被告抗辩称医疗费用中应当扣减100元免赔额后，按照80%赔付，理据充分，本院予以采信。原告开支的医疗费159741.41元【（207776.76元-农合补偿8000元-免赔额100元）×80%】属于医疗费用的赔偿范围。下列损失属于伤亡的保险赔偿范围：伤残赔偿金145458元（8081元／年×18年），护理费271280元（13564元／年×20年），合计416738元。被告应当在保险赔偿限额内承担保险赔偿责任。综上，被告人保遵化支公司应在医疗费项下给付原告袁福安保险赔偿金4万元；在伤亡项下给付原告20万元；合计24万元。为维护双方当事人的正当、合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司于本判决生效后10日内给付原告袁福安保险赔偿金24万元。本案案件受理费4900元，减半收取2450元，由被告中国人民财产保险股份有限公司遵化支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。代理审判员 张洪艳二〇一三年八月七日书 记 员 徐晓磊 来源：百度搜索“”