（2０12）一中民一终字第814号
裁判日期: 2013-08-07
公开日期: 2014-06-17
案件名称
陈某甲等诉天津市甲医院医疗损害赔偿纠纷一案二审民事判决书
法院
天津市第一中级人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
陈某甲,白某甲,天津市甲医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款
全文
天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2０12）一中民一终字第814号上诉人（原审原告）陈某甲，男，1960年出生，汉族，住天津市河北区。委托代理人贺某甲，江苏某律师事务所律师。上诉人（原审原告）白某甲，女，1957年出生，汉族，住天津市河北区。委托代理人贺某甲，江苏某律师事务所律师。被上诉人（原审被告）天津市甲医院，住所地天津市和平区。法定代表人程某甲，院长。委托代理人王某甲，该单位干部。委托代理人王某乙，该单位干部。上诉人陈某甲、白某甲因医疗损害赔偿纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2008）和民一重字第15号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明，二原告之女陈某乙于1987年5月5日出生，出生后三天查体发现心脏杂音，经诊断为“先心病”。幼时易感冒、发烧，1岁时曾并发肺炎1次，经对症治疗缓解，生长、发育无异常，与同龄人相比活动量及耐力可，剧烈活动后有乏力感。1992年8月经天津乙医院彩色多普勒超声心动诊断：“先心病，室缺”。1993年经天津丙医院超声心动诊断：“室间隔缺损＋室间隔瘤”。1995年3月6日，陈某乙到被告医院住院手术治疗，入院检查心脏望诊：心尖搏动不明显；扪诊：LSB4肋间收缩期震颤（±）；RSB肋间LSB叩诊：心界无明显扩大；听诊：心律齐，心率100次／分，胸骨左缘3、4，肋间可闻及Ⅳ／6全收缩期杂音，二尖瓣区（-），S1不亢，DS（-），三尖瓣区（-），主动脉瓣区（-），2﹤P2，肺动脉瓣区（一），P2可闻、不亢…。诊断依据：1.生后三天查体发现心杂音；2.LSB3、4肋间可闻及Ⅳ／6SM，P可闻。检查计划：1.常规化验检查；2.EKG、UCG、X-Ray。治疗计划：诊断明确后，如无手术禁忌症，手术治疗。初步诊断：CHD、VSD。1995年3月7日超声心动检查可见：左房左室腔略大，左心室容量负荷过重，室间隔膜部向右室膨出，破口6㎜±，基底宽1.3㎝±，各瓣膜活动正常，室壁活动正常，EF＝0.71.HR122次／分。诊断为：“先心病、膜部小室缺，心动过速122次／分”。1995年3月13日，被告医院为陈某乙在全麻体外循环下行“室间隔缺损直视修补术”。手术名称：VSDrepair。手术过程：平卧位，正中切口，纵剪胸骨，⊥剪心包，探查：震颤存在，套腔V，肝素化，Ao前壁，RA耳，R侧壁插管建CPB，降温至28℃，阻Ao及腔V，打停跳液，斜切RA，过三尖瓣探查VSD，纵剪TV后，以1.5㎝×1.5㎝涤纶片repair间断缝合10针，鼓肺无返血，TV成型3针，Φ约2指（3cm），RVOT无狭窄，升温，Ao及腔V4.0线连续缝合RA切口，待BP、HR平稳后撤Ao及腔V插管，中和肝素、止血、放引流管，关心包，逐层关胸。3月28日超声心动诊断为：“二尖瓣脱垂考虑赘生物结合临床，三闭Ⅱ度，室间隔缺损修补术后未及明显异常”。被告医院3月30日病程志记录患者“今日出院，办理手续”。4月3日永久治疗单记录患者“今日出院”。1996年7月10日，陈某乙经被告医院超声心动检查报告：二、三尖瓣关闭不全。1996年8月12日，南京甲医院两维超声心动检查报告：室间隔缺损术后修补良好，二尖瓣后腱索断裂，二尖瓣脱垂，二闭（中度）、三闭（轻度）。1996年9月17日至1996年10月11日，陈某乙因“发现心脏杂音9年，行室缺修补术后呼吸困难1年半余”经上海甲医院门诊以“室缺修补术后，二尖瓣关闭不全”收住院治疗。主要诊断：先天性心脏病；其他诊断：二尖瓣大瓣裂，功能性三尖瓣关闭不全，室缺修补术后。1996年9月26日，上海甲医院为陈某乙在全麻体外循环直视下行“二尖瓣大瓣裂修补术＋三尖瓣环缩术”。术前诊断：“先天性心脏病，室间隔缺损修补术后，先天性二尖瓣大瓣裂，三尖瓣功能性关闭不全”。术后诊断同上。上海甲医院手术记录记载：胸骨正中切口进胸，右侧胸腔打开…在游离主-肺动脉之间粘连时，主动脉侧壁有一针眼大小的渗血，4.0丙烯线“8”字缝合一针，未见止住，决定先建立体外循环后再作止血，按常规建立体外…右房切开后，切开房间隔，探见左房增大，内无血栓，二尖瓣大瓣中央位置瓣裂，长约1.2㎝，5.0涤纶线间断缝合大瓣裂共5针，注水试验后，见后交界处因大瓣位置较低，后瓣瓣叶较薄弱而有关闭不全，故采用褥式带垫片环缩后交界1针，再次注水试验见瓣膜关闭良好，缝合房间隔切口。经右房切口探查三尖瓣，见三尖瓣瓣叶正常，瓣环扩大，于后瓣作“Kay”式环缩成型1针，注水试验无关闭不全，缝合右房切口。主动脉开放前用6.0丙烯线缝合主动脉侧壁出血处，因主动脉侧壁薄、组织脆，未能缝合止血，辅助循环中反复缝合止血均未成功…随着心脏跳动有力，血压升高，针眼出血裂口变大，被迫指压出血处，重新建体外…再用5.0丙烯线再垫片缝合5针，心脏复跳后无法进一步止血，遂用纱布局部压迫止血数十分钟，最后用纱布条压迫于主动脉根部从胸骨上窝引出，安置纵膈、右胸引流管各一根，钢丝固定4针，逐层关胸。上海甲医院出院小结记载：…于96.9.26在全麻体外循环下行二尖瓣大瓣裂修补术＋三尖瓣环缩术，术中见二尖瓣大瓣自游离缘至瓣环有瓣裂，后交界松弛，三尖瓣环扩大，后瓣处行“Kay”环缩术，术中顺利，术后恢复良好，10天切口拆线，切口愈合Ⅰ／甲。现一般情况佳，可予出院康复。1997年1月3日至27日，陈某乙再次住上海甲医院治疗。主要诊断为：先天性心脏病。其他诊断为：二尖瓣反流，溶血性贫血（机械性），二尖瓣大瓣裂修补、室缺修补、三尖瓣环缩术后。出院小结：入院后查见严重贫血，二尖瓣大量返流，尿为酱油色，……97.1.23转儿科细查贫血原因，97.1.27转回我科（胸外）诊为溶血性贫血。查多种指标未见先天性、免疫性溶贫证据，诊为机械性溶贫，经反复多次输血，血色素提高，尿色渐浅，家长要求出院康复，予以同意。后，陈某乙经本市及上海、江苏、山东、河北等外埠多家医疗机构门诊及住院治疗。先后被诊断为：先天性心脏病，室间隔缺损修补术后，二、三尖瓣重度关闭不全，心功能Ⅲ级，低蛋白血症，腹、胸腔积液，低钙血症，双侧腹股沟斜疝，胃肠功能紊乱，心衰Ⅱ度等。2010年10月25日至2010年12月28日，陈某乙住丁心血管医院治疗。2010年11月9日心脏超声报告：室间隔连续性完整，是水平未见分流信号。二尖瓣回声增厚……可见2处返流束，分别起自二尖瓣口和二尖瓣前叶瓣体，……三尖瓣回声及开放尚可……。结论：先天性心脏病，室间隔缺损修补术＋二尖瓣成形术后，二尖瓣前叶脱垂并大量返流（不除外合并穿孔），三尖瓣少-中度返流，肺动脉高压（轻度）。2010年12月23日，丁心血管医院为陈某乙在静吸复合麻醉下行直视“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、左房折叠术、IABP＋ECMO植入术”。术后因陈某乙病情严重，多器官功能衰竭，于2010年12月28日死亡。丁心血管医院死亡记录治疗及抢救经过：入院后完善相关检查……。经外科会诊认为是外科手术适应征。患者于12-23在全麻CPB下行二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、左房折叠术、IABP＋ECMO植入术，病情重，术毕关胸后在手术室监护治疗。呼吸机辅助呼吸，心电监护，应用IABP和ECMO，使用心外膜临时起搏器起搏，予强心、补液及对症支持治疗……。但患者病情极其危重，在大量血管活性药物支持及机械装置辅助下，血压仍难于维持，且逐渐出现少尿、气道压力增高现象，12-27血压逐渐下降，增加强心药和升血压药物，效果不佳。12-28无法维持血压，血压逐渐下降，继续增加强心药和升血压药物，并加大ECMO流量，血压仍然进行性下降，起搏器输出已至极限，抢救无效，临床死亡。死亡时间2010-12-28日05：30。直接死亡原因：循环衰竭，呼吸衰竭，肾功能衰竭。死亡诊断：先天性心脏病，室间隔缺损修补术后，二尖瓣大瓣裂修补术后，三尖瓣环缩术后，心律失常，心房颤动，频发室早，二联律，交界区心律，心脏扩大，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心功能不全Ⅲ级，贫血，低蛋白血症，腹、胸腔积液，多器官功能障碍综合症。现原告起诉要求被告赔偿原告1995年3月至陈某乙死亡各项经济损失共计2520620.07元。另查，二原告于1996年对被告医疗行为提出异议，1998年春向天津市某区卫生局提出鉴定申请，被告将原告住院病历提交卫生行政部门。2006年，天津市某区卫生局委托天津市某区医学会就双方争议进行医疗事故技术鉴定，原告垫付鉴定费3000元。2006年10月18日，天津市某区医学会出具天津和平医鉴（2006）0611号《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见为：1.患者患先天性心脏病室间隔缺损，行室间隔修补术符合手术指征。经上海甲医院手术记录及术后多家医院超声检查，室间隔缺损修补良好。2.室间隔修补术是从右心系统进入未涉及左心系统。根据现有资料分析二尖瓣关闭不全应为二尖瓣大瓣裂、小瓣发育不良所致。二尖瓣大瓣裂、小瓣发育不良属于先天性心脏疾患，与室间隔修补术无关。3.1996年8月12日南京甲医院（江苏省人民医院）两维超声心动检查报告单：“二尖瓣后腱索断裂，二尖瓣脱垂”。1996年9月26日上海甲医院手术记录及术后多家医院超声心动检查均未见二尖瓣后腱索断裂的描述。4.三尖瓣闭锁不全属于功能性病变。5.患者目前状况为自身疾病所致，与室间隔修补术无因果关系。结论：不构成医疗事故。二原告取得上述鉴定报告后申请由天津市医学会再次鉴定。期间，患者陈某乙于2007年4月6日向原审法院提起诉讼，同时由二原告通知天津市医学会撤回鉴定申请。本案原审过程中，二原告提出要求进行司法鉴定，对此被告表示不同意。经审理，原审法院认为根据《医疗事故处理条例》，该病例已经天津市某区医学会鉴定，原告诉讼至法院后撤回再次鉴定申请而要求进行司法鉴定缺乏依据，遂判决驳回原告诉讼请求。原告不服提出上诉。案件发回重审期间，原审法院向天津市医学会调取原告在被告处就诊期间的相关病历组织质证。原告对病例提出异议，认为有涂改、伪造，同时坚持要求对被告的医疗行为进行司法鉴定，以确认被告医疗行为存在过错。经多次、反复质证及对鉴定问题进行协商，被告表示同意配合进行司法鉴定。同时，双方确认向鉴定机构提供被告医院住院病历一册，南京甲医院检查单三页、光盘一张，上海甲医院病历三份及原告提供的其他相关材料作为鉴定参考依据。对于鉴定机构的选择，原告提出由南京某司法鉴定中心进行鉴定，对此，被告表示同意，原审法院遂委托南京某司法鉴定中心对被告诊疗行为是否存在过错，与患者目前身体状况是否存在因果关系等进行司法鉴定。南京某司法鉴定中心于2011年1月出具南医大司鉴所（2010）书鉴字第177号《司法鉴定意见书》，其分析意见为：陈某乙先后在天津乙医院（1992.8.20）、天津丙医院（1993.11.13）、天津甲医院（1995.3.7）超声检查均未提及存在“二尖瓣后腱索断裂，二、三尖瓣关闭不全及二尖瓣脱垂”，而陈某乙在术后复查超声心动图（1995.3.28）提示“二尖瓣脱垂考虑赘生物结合临床，三闭Ⅱ度，室间隔缺损修补术后未及明显异常”。根据目前材料，陈某乙上述病症出现应在1995年3月13日手术之后。在术前检查、术前讨论及术前小结中均未见“三尖瓣关闭不全”的诊断，但术中却做了“三尖瓣成形术”，术后病程中亦记录“三尖瓣成型三针”。虽院方在提供的“病历摘要”中提及“剪开之隔瓣间断缝合三针，右心室注水，见三尖瓣关闭满意”，但从手术记录、术后病程中未见上述描述，尚不能认为院方对成形效果确实进行了评估检查。同时考虑到陈某乙术前并无“三尖瓣关闭不全”的诊断，就现有材料，不能完全排除陈某乙术后出现“三尖瓣关闭不全”与院方医疗行为之间的关联性。经右心房行室间隔缺损修补术，一般不会损伤二尖瓣后瓣腱索，但有2种情况可能会引起上述变化：1.心肌保护不良，严重的心内膜下心肌缺血、坏死；2.感染性心内膜炎。术后3月28日超声心动提示“二尖瓣脱垂考虑赘生物结合临床”，一方面考虑到陈某乙在术前并无二尖瓣病变的相关诊断，尚不能完全排除陈某乙术后二尖瓣病变与手术之间的关联性。另一方面，既然术后报告已提示“二尖瓣脱垂，伴赘生物”，院方并未行进一步检查已明确或排除其可能的病因，欠妥。如果上海甲医院术中所见“先天性大瓣裂”诊断成立，该疾病是先天异常，术前天津市甲医院未能及时明确诊断，存在漏诊可能。此外天津市甲医院在陈某乙术后约17天的住院期间内，心脏听诊检查（记录）仅2次，观察不细致，3月13日记录“LSBⅠ-ⅡⅡ／6Sm”，而3月26日记录“HR120次／分，未闻及杂音”，从3月28日超声心动图检查结果分析，陈某乙心前区应能听到杂音；该院的住院病历中同一位医师所写的两份出院志，对患者心脏杂音的描述却不同，一份记录“杂音→0”，而另一份记录“杂音Ⅱ／6”，存在矛盾之处。鉴定意见：根据委托方提供的材料，陈某乙室缺修补术后发现三尖瓣、二尖瓣病变，不能排除与天津市甲医院的医疗行为有关，医疗行为存在过错；陈某乙目前状况系上述病变的发展、转归所致，亦不能排除与天津市甲医院医疗行为之间的关联性。对上述鉴定报告，被告认为鉴定结论缺乏针对性分析和明确的因果关系判断，要求重新鉴定。原告对鉴定结论无异议，要求被告承担全部赔偿责任，不同意重新鉴定。后鉴定人出庭参加质证表示鉴定结论中“不排除”即“可能”。鉴于原审法院委托鉴定事项包括要求对“医疗行为与患者目前身体状况是否存在因果关系”进行鉴定，而患者陈某乙在鉴定期间再行手术并于术后死亡，原审法院向鉴定机构提供陈某乙在丁心血管医院相关病历及当事人对鉴定报告的书面意见，要求鉴定机构针对变化情况对鉴定结论作出说明：1.鉴定期间出现患者死亡后果，是否对鉴定结论产生影响及相关分析、依据。2.对鉴定结论予以明确。3.针对当事人质证意见作出分析意见。对此，鉴定机构回复表示：1.患者的手术治疗及死亡后果对鉴定意见书不存在影响；2.该病例只能给予可能性判断，无法给予进一步的判断方式及参与度（责任比例范围）。经质证，双方对鉴定结论仍各执己见。再查，陈某乙于2007年12月曾申请劳动能力鉴定，经天津市河北区劳动能力鉴定委员会确认为：完全丧失劳动能力。本案原审及重审过程中，原告提供医药费单据（含输血费）计346862.15元、外购药单据计7041.74元；本市及外埠交通费单据计6986.20元、住宿费单据计7204元；辅助器材（制氧机、轮椅、针灸）单据计507元；营养品（海参、安利、生物健口服液、保健品）单据4619元；购珊瑚七十味丸15379元；劳动能力鉴定费1800元；天津市某区医学会鉴定费3000元。另据原告白某甲所在单位天津市某中学2006年11月16日出具的证明，陈某乙医药费报销情况为1995年1月至2001年12月医药费金额计16950.86元（其中甲医院9925.32元），报销7735.91元（其中天津市甲医院4962.66元），2002年以后不予报销。2007年4月2日，天津市某中学出具证明内容为：我校教师白某甲于1996年11月因本人和孩子有病，开始休病假，1997年4月开始长期病休（吃劳保），在1996年11月前因个人和孩子病，有一段时间不坐班，有课来校，无课回家休息和照顾孩子。特此证明。2011年8月，该校再次出具证明证实：白某甲自1995年至2011年7月应发工资共计292953.60元，病、事假扣除96417.83元，实发工资196535.77元。白某甲应于2012年3月退休，因自1996年开始病休，其晋升、绩效工资、退休费、公积金等均有减少。上述事实，有原告提供的证据1—23，被告提供的证据1—6为证，经质证及原审法院核实，予以确认。原审判决认为，医学科学存在一个不断完善发展的过程。原、被告形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。在此基础上，双方均应承担不能避免及无法克服的医疗风险。本案双方争执的焦点问题为患者陈某乙在被告医院手术后出现的机械性溶血性贫血、瓣膜病变、死亡结果是否与被告医疗行为存在因果关系，被告的医疗行为是否存在过错及是否应承担赔偿责任。本案所涉及的医疗行为具有相当程度的专业性、复杂性，虽经多次质证，双方仍各执己见，上述问题无法给予排除或确定。基此，经原告申请，被告同意，原审法院委托南京某司法鉴定中心进行司法鉴定。然南京某司法鉴定中心所做出的鉴定结论为“陈某乙室缺修补术后发现三尖瓣、二尖瓣病变，不能排除与天津市甲医院的医疗行为有关，医疗行为存在过错；陈某乙目前状况系上述病变的发展、转归所致，亦不能排除与天津市甲医院医疗行为之间的关联性”。鉴定人出庭时明确表示“不排除”即“可能”。特别是鉴定过程中出现患者陈某乙经手术后死亡这一客观事实变化，在经原审法院提出要求后，鉴定机构答复只能给予“可能性判断”，无法给予进一步的判断方式及参与度（责任比例范围）。至此，原审法院无法依据“可能性判断”的鉴定结论查明、认定案件事实，对于鉴定结论，原审法院无法采信。对于双方争执的问题，根据上海甲医院病历记载，患者被诊断为“机械性溶血性贫血”是经上海甲医院手术后查出，并为此再住上海甲医院治疗后好转出院，故不能认定与被告医疗行为有关。对于被告医疗行为是否导致患者增添瓣膜病变问题，首先，双方对患者陈某乙在被告处接受手术治疗后发现心脏瓣膜病变均无异议，但对于瓣膜病变是先天性还是由被告手术造成各执己见，虽经鉴定仍无法确定。依据现代医学科学理论，人体心脏构造及现有证据，被告所作“室间隔修补术”，系经由右心系统操作，不会伤及二尖瓣后瓣腱索（二尖瓣为左心系统），且诊疗过程中没有对患者心肌保护不良、严重的心内膜下心肌缺血、坏死及感染性心内膜炎的诊断。虽在被告为患者实施手术后该院超声心动提示：“二尖瓣脱垂考虑赘生物结合临床”，南京甲医院两维超声心动检查报告亦提示：“二尖瓣后腱索断裂，二尖瓣脱垂”，但此后患者于1996年3月在上海甲医院术前、术后均被诊断为“先天性心脏病，室间隔缺损修补术后，先天性二尖瓣大瓣裂，三尖瓣功能性关闭不全”。且上述诊断经上海甲医院在直视下行“二尖瓣大瓣裂修补术＋三尖瓣环缩术”过程中所证实。对于经超声心动检查所作提示及依直视手术中所见做出的诊断，应以后者结论更为准确。同时，患者在经被告医院行“室缺修补术”后经南京甲医院、上海甲医院、丁心血管医院等多家医疗机构经超声心动、直视手术均治疗未发现室间隔术后存在异常。故原告主张患者瓣膜病变为被告手术造成，证据不足，原审法院无法采信。其次，患者自1996年8月起即在多地、多家医疗机构针对瓣膜及相关病变进行门诊、住院并两次实施手术治疗，直至2010年12月术后死亡。而在此期间原告未主张过对被告医院以外的医疗行为进行评价，现原告主张被告应赔偿原告自被告医院实施医疗行为直至患者死亡各项损失共计2520620.07元缺乏事实及法律依据，原审法院无法支持。应当指出，原审法院虽未确定被告的医疗行为与患者的瓣膜病变等相关病变及死亡后果存在因果关系，但其在实施医疗行为过程中存在一定过错。第一，对于术后超声心动提示“二尖瓣脱垂伴赘生物”没有进一步检查给予明确或者排除，对于原告提出的没有告知的问题不能提供充分证据予以反驳，在患者出院时亦未进行相关提示、告知，致患者没有及时检查、确诊。第二，虽其后上海甲医院诊断患者为三尖瓣功能性关闭不全，但被告病历手术过程记录中没有对三尖瓣关闭满意的记载。第三、虽被告提出以1995年时的医疗水平和医疗设备水平在“先天性二尖瓣大瓣裂”合并“室间隔缺损”时术前难以诊断，但被告对此没有提供充分证据从法律意义上予以证实。第四，被告在诊疗过程中存在观察不够细致、记录不规范的问题。综上，被告应就其所实施的医疗行为存在的过错承担相应赔偿责任。对于赔偿数额，原审法院将综合案件事实、原告费用支出等情况酌情予以确定。对于原告所提起的其他诉讼请求，因证据不足，原审法院不予支持。综上所述，经原审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，原审法院遂判决：“一、本判决生效之日起十五日内被告天津市甲医院赔偿原告陈某甲、白某甲人民币300000元作为一次性了结；二、二原告其他诉讼请求均予驳回。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼受理费11169元，由被告负担。”原审法院判决后，上诉人陈某甲、白某甲不服该判决，以原审判决认定事实不清，论理错误为由，持原诉讼请求和理由上诉，要求撤销原判，改判支持其全部起诉请求，即判令被上诉人赔偿上诉人医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、外地求医住宿费、营养费、医疗事故鉴定费、残疾赔偿金、丧葬费、死亡赔偿金、抚恤金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等各项损失共计2520620.07元；本案上诉费用由被上诉人天津市甲医院承担。被上诉人天津市甲医院同意原判。本院审理查明，原审判决认定案件事实无误，本院予以确认。上诉人未提交新的证据支持其上诉请求。案经调解未果。本院认为，本案双方争执的焦点问题为患者陈某乙在被上诉人处手术后出现的机械性溶血性贫血、瓣膜病变、其死亡结果是否与被上诉人医疗行为存在因果关系、被上诉人的医疗行为是否存在过错及是否应承担赔偿责任。对此原审法院已委托相关的医疗鉴定单位予以鉴定，但鉴定结果为“陈某乙室缺修补术后发现三尖瓣、二尖瓣病变，不能排除与天津市甲医院的医疗行为有关，医疗行为存在过错；陈某乙目前状况系上述病变的发展、转归所致，亦不能排除与天津市甲医院医疗行为之间的关联性”。对此，在该鉴定人出庭时明确表示“不排除”即“可能”。特别是针对鉴定过程中患者陈某乙死亡的情况，经原审法院要求，鉴定机构答复只能给予“可能性判断”，无法给予进一步的判断方式及参与度（责任比例范围）。至此，原审法院认为无法依据“可能性判断”的鉴定结论查明、认定案件事实，对于该鉴定结论，原审法院无法采信的认定并无不妥，本院亦予确认。另据上海甲医院病历记载，患者陈某乙被诊断为“机械性溶血性贫血”是经上海甲医院手术后查出，并为此再住上海甲医院治疗后好转出院，原审法院为此认定陈某乙的机械性溶血性贫血不能确认与被上诉人的医疗行为有关，亦无不妥。对于被上诉人的医疗行为是否导致患者增添瓣膜病变问题，双方当事人对患者陈某乙在被上诉人处接受手术治疗后发现心脏瓣膜病变均无异议，但对于瓣膜病变是先天性还是由被上诉人手术造成各执己见，依据鉴定结论亦无法确定。二上诉人主张患者瓣膜病变为被上诉人手术造成，证据不足，原审法院不予采信并无不当。患者陈某乙在被上诉人处治疗后自1996年8月起即在多地、多家医疗机构针对瓣膜及相关病变进行门诊、住院治疗并两次实施手术治疗，直至2010年12月术后死亡。此间二上诉人未主张过对被上诉人以外的医疗行为进行评价，现其主张被上诉人赔偿其自被上诉人处治疗直至患者死亡期间的各项损失2520620.07元缺乏事实及法律依据，原审法院不予支持并无不当。患者在原审法院审理中死亡，二上诉人主张的残疾赔偿金，没有法律依据，不应予以支持。但综合被上诉人在对本案患者实施医疗行为过程中已发现的情况未尽或没有证据证明尽到了提示、进一步检查给予明确或者排除、告知的责任、在诊疗过程中存在观察不够细致、记录不规范等问题，原审法院判令被上诉人承担相应责任，并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费12903元，由二上诉人负担。本判决为终审判决。审 判 长 王兆青代理审判员 尹 来代理审判员 苏庆松二〇一三年八月七日书 记 员 李 芳附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； 来自：