（2013）金婺民初字第2067号
裁判日期: 2013-08-29
公开日期: 2014-06-08
案件名称
汤凤花与中国人寿保险股份有限公司金华分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
金华市婺城区人民法院
所属地区
金华市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
汤凤花,中国人寿保险股份有限公司金华分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
金华市婺城区人民法院民 事 判 决 书（2013）金婺民初字第2067号原告：汤凤花。委托代理人：张剑群。被告：中国人寿保险股份有限公司金华分公司。负责人：楼琦辉。委托代理人：楼艳。委托代理人：黄俊杰。原告汤凤花为与被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2013年8月6日向本院起诉，本院于同日受理后依法由代理审判员刘敬礼独任审判，于2013年8月29日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人张剑群，被告人寿保险公司的委托代理人楼艳和黄俊杰到庭参加诉讼。本案现已依法审理终结。原告汤凤花起诉称：原告于2002年向被告公司投保了康宁终身保险，保险金额10000元，保险费每年920元，合同对保险责任、责任免除等做了约定。2013年，原告因患心脏瓣膜病（二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂）而住院开胸手术治疗，共花去医疗费7万多元。治疗告一段落后，原告提交相关材料至被告处理赔，要求被告履行保险责任，给付保险金。但被告以原告所患疾病不是重大疾病为由而拒绝承担保险责任。以上事实有保险合同、病历、医药费发票等为证。原告认为：原告所患疾病为心脏病且需开胸手术治疗，花去医药费用数额亦巨大，应当属于重大疾病的范畴。被告应承担相应的保险责任。请求法院判令：1.被告依法履行保险责任，给付重大疾病保险金20000元，并免交以后各期保险费用；2.被告承担本案的诉讼费用。被告人寿保险公司辩称：原告所诉的投保情况属实，原、被告双方之间所签订的保险合同是康宁终身保险，该保险合同的保险责任是当被保险人发生合同约定的十大类重大疾病的时候给付相应的保险金，这十大类疾病里面并不包含原告所患的心脏瓣膜病，所以被告无法理赔。因为我们的条款是1999年经保监会备案制定，合同是成立于2002年，在2007年的时候国家发布了重大疾病保险的疾病定义使用规范，按这个标准的话我们的条款也是符合该规定的，该规范规定保险公司可以承保的重大疾病保险总共是25种，保险公司所制定的重大疾病保险条款的疾病范围必须包含恶性肿瘤等6种疾病，其他疾病保险公司可以选择使用，原告所动的手术是心脏瓣膜手术，心脏瓣膜手术也是重大疾病的一种，但是原、被告之间所签订的合同里面并没有包含这一种手术，所以请求法庭驳回原告的诉讼请求。在审理过程中，本院依法组织双方当事人进行举证并当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：对原告汤凤花提交的证据：1.原告身份证复印件1份、被告工商信息复印件1份，证明原、被告诉讼主体资格；2.出院记录1份、手术记录1份、药费发票1份，证明原告患病及花去医药费用若干的事实及原告疾病治疗的方式；3.保险合同复印件（与原件核对无异）1份，证明原告投保情况、保险期间及保险合同约定的事实；4.银行存折复印件1份，证明第二年的保险费用已经缴纳的事实。被告人寿保险公司提出质证意见：1.证据1、4无异议，本院确认其证明力。2.对证据2的真实性无异议，但关联性有异议，与本案当中的保险范围不符，不是保险理赔范围，且药费发票已经过合作医疗报销。本院认为，原告在投保单上进行了签字确认，也收到了保险合同。而保险合同第二十三条明确载明：重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）。注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：（1）新近显示心肌梗塞变异的心电图；（2）血液内心脏酶素含量异常增加；（3）典型的胸痛病状；但心绞痛不在本合同的保障范围之内。从注释1可以看出，保险合同对承保的心脏病（心肌梗塞）范围作出了明确的约定，原告所患的心脏瓣膜病不属于保险范围，故被告的异议成立，对该组证据的证明力本院不予确认。3.对证据3真实性无异议，但是保险合同非常明确的约定了十类重大疾病中不包括心脏瓣膜病或者二尖瓣成型手术。本院认为，被告的异议成立，对该证据的证明力本院不予确认。对被告人寿保险公司提交的证据：1.投保单复印件（与原件核对无异）1份，证明保险合同合法有效；2.重大疾病保险的疾病定义使用规范复印件1份，证明本合同当中关于重大疾病的范围符合保险规定；3.仲裁裁决书复印件1份、民事判决书复印件1份，证明同类案件的生效判决，仲裁裁决及法院认定情况。原告汤凤花提出质证意见：对三组证据的真实性均无异议。1.对证据1无异议，本院确认其证明力。2.对证据2中第3.1.16款心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术，这个手术是属于重大疾病的一种，结合代理人在补充陈述中的意见，本案应属于保险合同的承保范围。本院认为，原告的异议不成立，故对该证据的证明力本院予以确认。3.对证据3与本案的关联性有异议，与本案无关。本院认为，原告的异议成立，对该证据的证明力本院不予确认。根据上述确认有证明力的证据及双方当事人的代理人当庭陈述，本院认定本案事实如下：2002年6月21日，原告汤凤花向中国人寿保险股份有限公司金华分公司投保了一份康宁终身保险及附加住院医疗保险（投保单号：330101227605，保险合同编号：2002-330723-S42-00003973-5）。投保后，原告收到保险合同一份。保险合同约定：被保险人为原告本人，合同生效日期为2002年6月26日，交费日期为每年的6月26日；康宁终身保险保险金额为10000元，保费920元，保险期间终身，交费期间20年；附加住院医疗保险保险金额为5000元，保费220元，保险期间1年。《康宁终身保险条款》第四条载明：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任，一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗费机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。第二十三条载明：重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）。注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：（1）新近显示心肌梗塞变异的心电图；（2）血液内心脏酶素含量异常增加；（3）典型的胸痛病状；但心绞痛不在本合同的保障范围之内。个人保险投保单中声明与授权栏中载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知，理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除，解除合同等规定并同意遵守。”等内容。并由原告在投保人及被保险人栏签名。原告于2013年4月5日到浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院治疗，入院诊断为心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂，出院诊断为心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全。住院期间于2013年4月15日进行了体外循环下二尖瓣成形术于2013年5月6日出院。支付住院医疗费78444.68元。出院后，原告向武义合医办申请了医疗费报销。原告向被告理赔，被告以不属于保险理赔范围而拒绝支付保险金。本院认为：原、被告之间签订的保险合同系双方真实的意思表示，且内容不违反法律及相关禁止性规定，应属有效合同。当事人双方均应严格按照合同约定行使权利、履行义务。本案中原告已收到保险合同，并在声明与授权栏中签名，可以认定原告已知悉保险条款的内容。保险条款中约定的重大疾病是心脏病（心肌梗塞），而原告所患的心脏瓣膜病不属于保险合同约定的重大疾病。综上所述，原告所患疾病不属于保险合同约定的理赔范畴，原告的诉请于法无据，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十二条、十三条、十四条、十七条等规定，判决如下：驳回原告汤凤花的诉讼请求。案件受理费150元（原告已预交，已减半收取），由原告汤凤花负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。在递交上诉状时按不服部分的标的额预交上诉案件受理费，款汇至金华市财政局帐户，开户银行：中国农业银行金华市分行营业中心，银行帐号：19699901040008737，或直接交浙江省金华市中级人民法院立案大厅收费处。上诉期满后7日内未预交的，则按自动撤回上诉处理。代理审判员 刘敬礼二〇一三年八月二十九日代书 记员 徐怀君 微信公众号“”