（2013）霍民二初字第00386号
裁判日期: 2013-08-24
公开日期: 2014-12-30
案件名称
王仁乐与中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司学生儿童意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
霍邱县人民法院
所属地区
霍邱县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王仁乐,中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款
全文
安徽省霍邱县人民法院民 事 判 决 书（2013）霍民二初字第00386号原告：王仁乐法定代理人：李凤亮系王仁乐父亲委托代理人：刘其明，安徽大鸣律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司法定代表人：周宝圣，经理。委托代理人：李桂庆，公司员工。委托代理人：ＸＸ宇，安徽霍达律师事务所律师。原告王仁乐与被告中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司（以下简称保险霍邱支公司）学生儿童意外伤害保险合同纠纷一案，本院2013年7月12日受理后，依法由审判员李向东适用简易程序，于2013年8月23日公开开庭进行了审理。原告王仁乐的委托代理人刘其明，被告保险霍邱支公司的委托代理人李桂庆、ＸＸ宇到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告王仁乐诉称：原告在学校统一安排下，于2012年在被告处投了国寿学生儿童系列保险（包括学生儿童意外伤害、意外伤害医疗和住院医疗保险金）。在2012年9月16日下午，原告在玩耍时，遭到意外伤害，致右眼受伤，在“复旦大学附属眼耳鼻喉医院”治疗，支付医疗费26427.36元，现已构成伤残。原告受伤后，多次找到被告要求履行保险理赔义务，一直未有达成一致意见。现诉讼要求被告支付意外伤残保险金4000元及住院医疗保险金36427.36元。被告保险霍邱支公司辩称，保险霍邱支公司之前并没有收到原告的申请理赔材料，如果原告的材料齐全，公司是可以按照合同约定对他进行赔偿的。此外，每个险种的责任是不一样的，按照合同约定的赔偿方式估算下来，原告的获赔数额只有6000多元，和他所要求的有差距。其中意外险伤残部分有争议，伤残赔偿的标准是分级的，原告要求的按照交通事故标准来鉴定的伤残等级和双方约定的人身险的标准认定的等级之间是不一样的，原告没有达到相应的伤残标准，故不能按他所要求的数额赔偿。经审理查明：2012年9月，王仁乐在其学校统一安排下，在被告处投了国寿学生儿童系列保险（该保险包括学生儿童意外伤害、意外伤害医疗和住院医疗保险金）。保险期限从2012年9月1日至2013年2月28日。合同条款包括：国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿学生儿童意外费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）。该险种约定有：“被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金。”约定还有：1、国寿学生儿童意外费用补偿医疗保险A款中，“对被保险人每次意外事故所发生并支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，参加学生儿童医疗保险的被保险人，公司在扣除其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额按90%比例给付。”2、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）中，“对被保险人累计发生并时间支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，公司在扣除其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额按70%办理给付。”2012年9月16日下午，原告在玩耍时，遭到意外伤害，致右眼受伤，在复旦大学附属眼耳鼻喉医院治疗，三次住院支付医疗费25162.36、门诊医疗费445元。事后，原告曾到被告处咨询，但未提供申请赔偿的资料，进行理赔。2013年6月25日，安徽仁和司法鉴定所司法出具“鉴定意见书”载明：目前被鉴定人右眼晶体缺如，玻璃体腔清，右眼鼻侧虹膜缺如，瞳孔闪大变形，右眼视力为0.1。比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，1、右眼损伤符合X（＋）级伤残。2、被鉴定人系手术切除右侧晶状体，切除玻璃体，需行人工晶体植入术，后续医疗费评估为人民币6000元。诉讼中，原告表示，双方签订的保险合同中，意外伤残保险金额为4000元，要求按4000元赔偿。保险公司认为，根据保险条款约定，王仁乐的伤残程度未能符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾等级，不符合赔偿条件。另查明，原告用医疗费发票到其户籍所在地新型农村合作医疗管理中心按照农村合作医疗费用补助，在扣除不可报销费用8141.69元后，报销8541.07元。此后原告提供住院病历及医药费发票复印件（原件已交新农合医疗管理中心），作为诉讼证据，起诉来院。以上事实，有当事人到庭陈述，有中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司出具的，致学生家长一封信，保险责任及责任免除条款告知材料，王仁乐住院出院小结，医疗费用发票复印件，新型农村合作医疗管理中心按照农村合作医疗费用补助凭证，王仁乐的司法鉴定意见书，保险霍邱支公司提供的保险合同条款在卷佐证。本院认为：被保险人王仁乐与被告保险霍邱支公司签订的保险合同，反映双方真实意思表示，未违反国家法律法规强制性规定，应确认合法有效。原告王仁乐诉请要求被告给付意外残疾保险金4000元，根据保险条款约定，原告的伤残程度符合条款中列明的残疾等级，才能按比例要求保险金。保险霍邱支公司认为王仁乐的伤残程度未达到赔付程度，而王仁乐也未能提供证据证实，其提供的司法鉴定书及医疗诊断材料不能证明其伤残状况确属条款中列明的某一级别，故要求赔偿伤残保险金的诉请，没有事实和法律依据，本院不予支持。关于原告诉请赔偿住院医疗保险金32427.36元中，住院费是25162.36元、门诊费用为445元，通过合同中约定的其他途径补偿的8541.07元后，应按照约定的条款进行赔付。按照意外伤害医疗保险金额约定的保险金最高赔付金额3000元进行赔付。其余的可赔付金额按照学生住院医疗金中赔付。依据双方在住院医疗补偿保险条款第四条约定，在扣除当地学生基本医疗保险不可报销费用后，按70%予以赔付。即25162.36元减去新农合赔付的8541.07元，减去新农合的不可报销的费用8141.69元，故原告向被告公司可主张的住院费用为8479.6元。考虑到原告主张的有445元的门诊费用，未有得到其他途径赔偿，也应列入原告可主张的费用中，故原告可主张的医疗费用为8479.6＋445=8924.6元。其中意外保险金有3000元，赔偿3000元的计算根据约定应为赔偿比例是90%，即3333.33乘以90%等于3000元。住院医疗费用的赔付计算为8924.6减去3333.33元后，按约定的70%比例计算，故为3913.89元。综上，两项合计，被告保险霍邱支公司应赔偿原告医疗费用为6913.89元。综上，对于原告诉讼要求被告支付医疗保险金的诉讼请求，本院依照合同约定的条款计算，部分成立，依法予以支持6913.89元。对于原告主张的后续治疗费等其他请求，本院不予支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司霍邱之公司赔付原告王仁乐意外伤害医疗费用保险金合计6913.89元。二、驳回原告王仁乐的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费711元，由原告负担411元，被告负担300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。审判员 李向东二〇一三年八月二十四日书记员 陈 晨附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 百度搜索“”