（2013）虎商初字第0265号

裁判日期: 2013-08-22

公开日期: 2014-12-22

案件名称

许小蓉与中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

苏州市虎丘区人民法院

所属地区

苏州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

许小蓉,中国人寿保险股份有限公司苏州分公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

全文

苏州市虎丘区人民法院民事判决书（2013）虎商初字第0265号原告许小蓉，女，1954年10月30日出生，汉族。委托代理人薛能，江苏新天伦律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州市狮山路103号。负责人冉正源，职务：该公司总经理。委托代理人汪欲萌、邓开扬，该公司员工。原告许小蓉与被告中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2013年3月4日受理后，依法组成合议庭，于2013年8月22日公开开庭进行了审理。原告许小蓉的委托代理人薛能到庭参加诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司苏州分公司委托代理人汪欲萌到庭参加诉讼。本院现已审理终结。原告许小蓉诉称，2002年5月31日，原告与被告签订一份名为康宁终身保险的保险合同，该保险的基本保险金额为16000元，根据该合同第四条的约定，被保险人如果身患心脏病或主动脉手术等重大疾病时，保险人按基本保额的二倍支付给原告。2012年11月20日，原告在苏州大学第一附属人民医院进行了“主动脉瓣机械瓣膜置换术”手术。根据与被告签订的保险合同中第四条、第二十三条的规定，原告向被告提出相应的理赔申请，被告以置换手术不属于合同约定理赔范围为由拒绝赔付，故原告诉至法院请求：1、判令被告给付原告重大疾病保险金32000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。原告为支持其诉讼请求，提供了如下证据：1、保险单号为3205010221006718的保险合同一份、证明原、被告之间存在健康保险合同关系。这份保险单是在2002年5月31日签署，根据被告答辩，现在保监会定义的《重大疾病保险的疾病定义使用范围》是在2007年4月发布的，被告与我方签订合同时，并不是明确的；2、江苏省地方税务局通用机打发票联，证明原告每年按约缴纳了保险费；3、苏州大学第一附属医院诊断报告单、手术记录、出院小结、医药费收据2张，证明原告在医院进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术。根据保险合同约定，重大疾病的保额是基本保险金额的两倍，即16000的两倍合计32000元。庭审中，被告中国人寿保险股份有限公司苏州分公司对原告提供的证据的质证意见为：对证据1的真实性没有异议，对补充说明有异议，理由是：主动脉手术和主动脉瓣置换术在医学上早就有明确定义，是完全不同的两类疾病引起的手术。江苏省高级人民法院2006年318号判决书已对此有了认定，也就是说2007年颁布的重大疾病保险的疾病定义使用范围之前，省高院已有生效判决。对于第2、3组证据均无异议。被告中国人寿保险股份有限公司苏州分公司为主张以上事实，提供了以下证据材料：1、投保单一份，由投保人亲笔签名，说明被告对本案保险合同条款进行了说明义务，并对责任免除条款履行了说明义务。2、（2006）苏民二终字第0318号民事判决书一份，（2009）苏中民二再终字第004号民事调解书。说明本案的原告实施的主动脉瓣置换术不属于本案保险合同的保险责任范围。庭审中，原告许小蓉对被告中国人寿保险股份有限公司苏州分公司提供的证据的质证意见为：对证据1的真实性无异议。但此份投保单不能证明被告对于原告进行了说明义务。对证据2真实性无异议，但我方认为我国非判例法国家，以生效的民事判决书的理由不能适用于以后的案件。本院经审理查明：2002年5月31日，原告与被告签订一份名为康宁终身保险地保险合同，该保险地基本保险金额为16000元，根据该合同第四条的约定，被保险人（原告）如果身患心脏病或主动脉手术等重大疾病时，保险人（被告）按基本保额的二倍支付给原告。自签订合同以后原告每年按约缴纳了保险费。2002年11月20日，原告在苏州大学第一附属人民医院进行了“主动脉瓣机械瓣膜置换术”手术。本院认为，双方签订的保险合同系双方真实的意思表示，应认定为合法有效。关于原告施行的主动脉瓣置换是否属于合同约定的主动脉手术范围。对此，本院认为原、被告间的合同签订于2002年5月31日，本案争议判定的依据应当是依双方当时合同中有关主动脉手术的约定，而非依据2007年发布的《重大疾病使用范围》中的有关定义。在2007年保监会颁布了此文件后，在原告签订合同时以及每年续费时，被告也未对原告予以告知。保险合同中的主动脉手术释义中的“主动脉”，依其名称可认知其所属位置，而“主动脉瓣”与“主动脉”二者词语的字面结构相同，现原告认为主动脉瓣包含在主动脉之中，依通常情形该理解也应能成立，即便原告的该理解与医学上的专业理解存有差异，但被告未提供证据证明在合同签订时已按照医学上的专业理解向原告就该定义作过明确的说明，因此，依照《中国人民共和国保险法》规定，判决如下：被告中国人寿保险有限公司苏州分公司于本判决生效之日起10日内支付给原告许小蓉保险金32000元。（如采用转帐方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户银行：新区农行商业街分理处，帐号：548401040002924）。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费600元，由被告中国人寿保险有限公司苏州分公司负担，并于本判决生效之日起十日内直接支付给原告。原告预交的诉讼费用，本院不再退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州工业园区支行；帐号：10-550101040009599。审　判　长　　张伟明审　判　员　　邹　政人民陪审员　　朱　革二〇一三年八月二十二日书　记　员　　谈　琳更多数据：搜索“”来源：