（2013）商区法民二初字第00047号
裁判日期: 2013-08-21
公开日期: 2014-03-27
案件名称
张碧绒与中国人寿保险股份有限公司商洛分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
商洛市商州区人民法院
所属地区
商洛市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张碧绒,中国人寿保险股份有限公司商洛分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款，第十三条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
商洛市商州区人民法院民 事 判 决 书（2013）商区法民二初字第00047号原告张碧绒。委托代理人王旭（系原告张碧绒女婿）。被告中国人寿保险股份有限公司商洛分公司，住所地商洛市商州区名人街东段北侧。负责人杨大为，总经理。委托代理人杨晓辉，中国人寿保险股份有限公司商洛分公司理赔部职员。委托代理人刘新锋，陕西书宝律师事务所律师。原告张碧绒与被告中国人寿保险股份有限公司商洛分公司（以下简称“人寿保险商洛分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张碧绒、委托代理人王旭与被告人寿保险商洛分公司的委托代理人杨晓辉、刘新锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张碧绒诉称，2001年5月22日，原告与被告签订《康宁终身保险合同》，基本保险金为10000元，按约定每年向被告缴纳保险费1030元，交费年限为20年。合同约定，“被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或者认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”2012年1月，原告感到胸闷气短，3月以来胸背部疼痛，到商洛市中心医院检查治疗，该院建议到上级医院检查治疗。2012年3月16日，入住西安交通大学第一附属医院。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；心功能2级，客观评定B；高血压病2级(危重)。住院后，经检查，原告的冠状动脉99%堵塞，植入药物支架1枚，住院7天，花医疗费30000余元。出院后，原告整理好理赔所需资料，到被告处申请理赔。被告于2012年6月18日书面通知，以不属于保险责任为由拒绝赔偿。故请求法院判令1、被告支付原告保险理赔款20000元；2、被告退还原告保险费2060元；3、被告“给付原保险金之日起免收保险费”，并保证原保险合同终生有效；4、本案诉讼费用由被告负担。被告人寿保险商洛分公司未书面答辩，口头辩称，被告和原告的合同条款第二十三条释义重大疾病第一项，在心脏病后注明为心肌梗塞，约定重大疾病中的心脏病特指心肌梗塞，注释第1条又对心脏病进行了解释，原告做的手术为冠状动脉，并不是合同约定的心脏病的范畴，故原告所患的疾病不属于重大疾病保险范围，不予理赔。保险合同继续有效，保险费不予退还，法院应驳回原告诉讼请求。经审理查明，2001年5月18日，原告张碧绒为自己在被告人寿保险商洛分公司投保康宁终身保险，附加住院医疗保险、意外医疗保险。被告审核后，于当月21日向原告出具了2001－612203－S42—00000287－5号保险单（康宁终身保险），该保险单载明：投保人、被保险人张碧绒，受益人韩洁，保险名称康宁终身保险，基本保险金额10000元，保险责任起止时间2001年5月22日0：00至终身，交费期20年，交费方式年交保险费1030元;同日,被告还向原告出具了2001－612203－F09－00000391－9号保险单（附加住院医疗保险99版）、基本保险金额5000元、保险期间一年，2001－612203－F07－00000086－4号保险单（附加意外伤害医疗保险99版）、基本保险金额3000元、保险期间一年。当日，原告分别向被告缴纳康宁终身保险第一次保险费1030元、附加意外伤害医疗保险保险费21元、附加住院医疗保险保险费110元。之后，原告逐年向被告缴纳康宁终身保险的保险费1030元，最近两次的缴费时间分别是2012年7月19日（缴费期间2012年5月22日至2013年5月21日）、2013年7月15日。被告在与原告签订的康宁终身保险合同中附有人寿保险公司康宁终身保险条款。第三条约定“本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期”；第四条保险责任约定在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：“一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。二、被保险人身故，本公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止”；第七条中约定“年交保险费的交付日期为本合同每年的生效对应日”；“如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任”；第二十三条对有关名词进行了释义，其中“重大疾病，是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）；二、冠状动脉旁路手术；（注2）”等十种。注释：“1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保险范围之内”。保险条款中还载明责任免除、保险费的交付、合同效力恢复、如实告知、保险金申请、欠款扣除、可转换权益、争议处理、以及其他重大疾病、保险事故通知、保险金申请、身体高度残疾的释义、注释等条款。2012年3月16日，原告因胸闷气短、加重伴胸背部疼痛等在西安交通大学医学院第一附属医院入院治疗。原告住院期间，于2012年3月19日行冠脉造影+介入治疗，PCI术：D3球囊扩张术，于LAD直接植入Firebird3.0×23mm药物支架1枚。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，客观评定B，高血压病2级（极高危）。2012年3月23日，原告出院，住院医疗费结算为34735.05元。2013年5月11日，原告持相关理赔资料申请被告给付其重大疾病保险金，当日被告将原告要求理赔事项上报其省公司。2012年6月18日，被告以原告所患“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”不在条款列明的重大疾病范围内，书面告知原告，其申请不属于保险责任，拒绝给付保险金。原告遂诉至本院，要求被告支付重大疾病保险金20000元，退还保险费2060元，免收以后保险费，保证保险合同终生有效。另查明，2001年5月18日，原告在被告制式投保单的声明与授权处及客户保障声明书的投保人、被保险人处签名。本院确认上述事实的证据有原被告陈述；原被告提供的原告康宁终身保险单（99版）、康宁终身保险条款、原告2012年7月19日交保险费票据、拒绝给付保险金通知书；原告提供的2013年7月15日原告交保险费票据，原告在西安交通大学医学院第一附属医院的住院证、住院病案、住院医疗费用结算收据、诊断证明，商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报及报销须知、中国人寿保险公司附加住院医疗保险条款及附加意外伤害医疗保险条款等；被告提供的就原告理赔超权限上报工单电子档案及案件情况说明、原告填写的人寿保险投保单、附加住院医疗保险单（99版）、附加意外伤害医疗保险单（99版）、2001年5月21日原告向被告交纳康宁终身保险、附加住院医疗保险、附加意外伤害医疗保险的三张保险费票据。以上证据，已经庭审质证和本院审查，真实、合法，可以采信。本院认为，被告人寿保险商洛分公司向原告张碧绒出具康宁终身保险单后，原被告之间的保险合同成立，该合同不违反法律规定，为有效合同。原告已按合同约定每年向被告交纳康宁终身保险费，被告亦应按合同约定承担相应的保险责任。本案诉及的康宁终身保险条款第四条系“保险责任”条款，在该条中保险公司向投保人承诺的是患“重大疾病”时给付基本保额二倍的保险金，未对重大疾病作具体解释，却在第二十三条释义中将重大疾病限定为十种，此限定远小于常人所能理解的重大疾病范围，该释义是对第四条保险公司承保的重大疾病范围的缩小，相对来说即扩大了被告的免责范围。第二十三条释义对承保的十种重大疾病中的心脏病明确为心肌梗塞，在之后的注释中对心肌梗塞的诊断要求必须同时具备三个条件，被告才予以赔偿，进一步缩小保险责任范围，扩大免责范围，其实质是限责条款。作为提供格式合同的被告，未将该内容列明于第四条“保险责任”项下及第五条“责任免除”项下，其应就限责条款的具体内容向原告作特别解释和说明，而被告现有的证据不能证明其已对原告明确说明该释义、注释，故被告辩称已向原告尽了说明义务、原告所患疾病不属其赔偿范围的辩称理由，违背诚实信用原则，该理由不能成立，被告应向原告支付重大疾病保险金20000元；原告本次所患“冠状动脉粥样硬化性心脏病”发生于2012年5月22日（即本合同2012年的保险费交付日期）之前，被告应向原告支付重大疾病保险金而未支付，按合同约定原告免交2012年5月22日后的各期保险费，原被告之间的康宁终身保险合同继续有效，故被告应退还原告分别于2012年7月19日、2013年7月15日向被告所交保险费计2060元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司商洛分公司于判决生效之日起10日内支付原告张碧绒重大疾病保险金20000元，退还原告张碧绒保险费2060元；二、被告中国人寿保险股份有限公司商洛分公司于2001年5月21日向原告张碧绒出具的2001－612203－S42—00000287－5号康宁终身保险单继续有效，原告张碧绒免交以后各期保险费。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费425元，由被告中国人寿保险股份有限公司商洛分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。审 判 长 何 明审 判 员 敬小涛人民陪审员 常惠香二〇一三年八月二十一日书 记 员 王倩玮 关注公众号“”