（2013）州民二初字第00603号

裁判日期: 2013-08-16

公开日期: 2015-11-19

案件名称

代丽苹与中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司人身保险合同纠纷一审民事案件判决��

法院

阜阳市颍州区人民法院

所属地区

阜阳市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

案由

法律依据

全文

安徽省阜阳市颍州区人民法院民事判决书（2013）州民二初字第00603号原告：代丽苹，女，1964年3月2日出生，汉族，农民，住安徽省临泉县。委托代理人：郑德志，安徽文瑞律师事务所律师。委托代理人：骆东升，安徽文瑞律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司。住所地阜阳市颍州区颍上路**号。负责人：孙建民，该公司总经理。委托代理人：王影，该公司营运部经理。委托代理人：穆世舟，安徽征宇律师事务所律师。原告代丽苹诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年7月8日立案受理后，依法由代理审判��王彬适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告代丽苹及其委托代理人骆东升，被告太平洋人寿公司的委托代理人王影、穆世舟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告代丽苹诉称：2005年12月26日太平洋人寿公司与代丽苹签订个人长期人身保险合同2份，每年共计缴纳保费人民币1382元，保险金额为重大疾病保险责任人民币20000元，身故或全残保险责任1382元＊已缴纳保险费期数，原告已缴纳保险费至2011年。2012年8月13日，原告因心脏大血管瓣膜病，血液轻度反流（临床表现为心律失常、陈发性室上性心动过速）入住南京市第一医院进行了心脏内电生理＋射频消融术，2012年8月18日出院，期间花医疗费等30000余元。原告的病情经安徽天地司法鉴定所评定为七级伤残，原告多次到太平洋人寿公司处理赔，太平洋人寿公司拒绝支付给原告保险金额。请求人民法院依法��令太平洋人寿公司赔偿原告身体残疾保险金9674元和重大疾病保险金20000元，合计29674元。被告太平洋人寿公司辩称：2005年12月26日，投保人代丽苹在太平洋人寿公司投保了小康之家.如意安康两全保险（A款）及附加小康之家.如意安康重大疾病保险（A款），保险期间为2005年12月26日零时起至2034年12月25日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。在签订保险合同时，太平洋人寿公司就保险合同条款已向投保人进行了明确的说明，并且在相关免责条款处向向投保人进行了说明与提示，投保人在投保单上签了字，认可该保险合同条款。安徽天地司法鉴定所对代丽苹的鉴定是参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，本案是人身保险合同纠纷而非道路交通事故纠纷，应该依照保险合同的标准来鉴定被保险人的伤残程度，被保险人不能构成合同中所注明的全��。因被保险人残疾程度达不到合同约定的理赔条件，太平洋人寿公司不承担残疾保险金的给付责任，同时被保险人所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，太平洋人寿公司不承担重大疾病保险金的给付责任，请依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2005年12月26日，代丽苹在太平洋人寿公司投保了小康之家如意安康两全保险（主险A款）和附加小康之家如意安康重大疾病保险（附加险A款），同日太平洋人寿公司向代丽苹签发了保险单两份。保险费为主险每年缴纳964元，附加险每年缴纳418元，缴费期限10年；保险期间均自2005年12月26日零时起至2034年12月25日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；保险金额为：祝寿金14512元，身故或全残保障保险金1382＊已缴保险费期数，重大疾病保险责任保险金20000元。合同签订后代丽苹按保险合同约定缴纳保险��至2011年。2012年8月13日代丽苹因心脏不适入住南京市第一医院住院治疗，经诊断为：心律失常、陈发性室上性心动过速，并于2012年8月16日进行了心腔内电生理＋射频消融术手术治疗，住院治疗5天，花医疗费28521.84元。代丽苹的病情经委托安徽天地司法鉴定所鉴定，安徽天地司法鉴定所于2013年5月31日作出皖天地司（2013）临鉴字第147号鉴定意见书鉴定意见为：为心功能级，其伤残程度相当于道路交通七级。后代丽苹向太平洋人寿公司理赔身体残疾保险金9674元和重大疾病保险金20000元无果，诉至来院。上述事实有原告身份证、住院病历、入院、出院记录、鉴定意见书、被告的营业执照、组织机构代码、保险单、保险条款及当事人当庭陈述在卷佐证。本院认为：原告代丽苹与被告太平洋人寿公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律��强制性规定，系合法、有效的保险合同，应受法律的保护。代丽苹向太平洋人寿公司交纳了保险费，太平洋人寿公司应按照约定时间开始承担保险责任。代丽苹在保险期限内身患疾病，经医院确诊为心律失常、陈发性室上性心动过速，并实施了心腔内电生理＋射频消融术手术，太平洋人寿公司对此不持异议，但其辩称被保险人所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病。关于原告所患疾病是否为重大疾病，《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”，就本案双方争执的重大疾病来说，所谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病，至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，��属于不确定，故所谓“重大疾病”是外延与内涵均不确定的概念。某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度而确定。而本案被告制定的格式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其在合同中所列举的疾病固然应属于重大疾病，其没有列举的疾病同样可能是重大疾病，本案原告所患疾病经医学诊断，已严重危及原告身体健康。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”，对于被保险人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，保险人不得拒赔，以充分保护被保险人的合法权益，故本院确认原告所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病。故原告要求被告根据约定支付重大疾病保险金20000元，理由正当，应予支持。被告抗辩原告不符合重大疾病保险金理赔条件，理由不足，本院不予采信。对原告主张的身体残疾保险金9674元，虽经鉴定其伤残程度，但并不属于保险合同约定的全残标准，对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告代丽苹重大疾病保险金20000元。二、驳回原告代丽苹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费542元，减半收取271元，由原告代丽苹负担50元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担221元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。代理审判员　王　彬二〇一三年八月十六日书　记　员　李锐娜附：相关法律条文1、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。2、第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方��定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。3、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。4、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保��金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。