（2013）奎商初字第514号

裁判日期: 2013-08-13

公开日期: 2014-12-12

案件名称

杨兆贤与中国人民健康保险股份有限公司山东分公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

潍坊市奎文区人民法院

所属地区

潍坊市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

杨兆贤,中国人民健康保险股份有限公司山东分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条

全文

潍坊市奎文区人民法院民 事 判 决 书（2013）奎商初字第514号原告杨兆贤。委托代理人敬磊静。被告中国人民健康保险股份有限公司山东分公司，住所地：济南市历下区历山路142号凯旋商务中心A座8层。代表人林健。委托代理人伊兆涛。原告杨兆贤诉被告中国人民健康保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2013年4月27日立案受理后，依法组成合议庭于2013年8月1日公开开庭进行了审理，原告委托代理人敬磊静，被告委托代理人伊兆涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2011年3月，原告在被告处投保了“年年无忧白金卡“保险，其中意外医疗保险金额为20000元（0免赔，80%报销），意外住院津贴为每天50元（免赔3天，最多30天）。保险期间自2011年3月5日至2012年3月4日。2011年9月16日，原告因意外摔伤，入住潍坊市人民医院住院治疗，共住院19天，支出医疗费14114.81元。根据合同约定，被告应支付原告医疗保险金11292元及意外住院津贴800元。因向被告多次理赔未果，原告请求判令被告支付原告医疗保险金11292元及意外住院津贴800元。被告辩称，对与原告存在保险合同关系的事实无异议，但原告应提供住院医疗费原始单据，同时，医疗费应扣除非医保用药1015.15元，请求法院依法判决。经审理查明，2011年3月，原告在被告处投保了“年年无忧白金卡“保险，其中意外医疗保险金额为20000元（0免赔，80%报销），意外住院津贴为每天50元（免赔3天，最多30天）。保险期间自2011年3月5日至2012年3月4日。被保险人为原告。2011年9月16日，原告因意外摔伤，入住潍坊市人民医院住院治疗，共住院19天，支出医疗费14114.81元。诉讼中，原告同意从医疗费14114.81元扣除非医保用药1015.15元。以上事实有当事人陈述、原告提供的保险单信息、门诊及住院病历、用药明细、诊断证明、住院费发票等在案为证。本院认为，原告与被告之间人身保险合同关系依法成立，且合法有效，双方当事人均应按约履行各自义务。本案原告因意外事故受伤，属于保险合同约定的保险事故，被告应当依约履行赔付义务。因原告同意从医疗费14114.81元扣除非医保用药1015.15元，故根据保险合同的约定，被告应当支付的意外医疗保险金数额应为（14114.81-1015.15元）×80%=10479.73元。同时，根据保险合同约定，被告应当支付的意外住院津贴数额应为（19天-3天）×50元=800元。原告主张的超出部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告杨兆贤意外医疗保险金10479.73元及意外住院津贴800元；二、驳回原告杨兆贤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费103元，由原告负担7元，被告负担96元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，预交上诉费，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审　判　长　　杨相国审　判　员　　崔心波人民陪审员　　高　勇二〇一三年八月十三日代书　记员　　李　娜 更多数据：