（2012）即民初字第806号
裁判日期: 2013-08-13
公开日期: 2014-05-13
案件名称
周学鑫与即墨市人民医院、青岛大学医学院附属医院医疗服务合同纠纷一审民事判决书
法院
即墨市人民法院
所属地区
即墨市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
周学鑫,即墨市人民医院,青岛大学医学院附属医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
山东省即墨市人民法院民 事 判 决 书（2012）即民初字第806号原告周学鑫，男，1996年7月16日出生，汉族。法定代理人周杰，男，1971年10月30日出生，汉族。委托代理人于瑞德，山东文鸿律师事务所律师。委托代理人姜福海，山东文鸿律师事务所律师。被告即墨市人民医院。法定代表人吕杰，院长。委托代理人王丽青，即墨市人民医院工作人员。委托代理人姜雷鸣，山东文鼎律师事务所律师。被告青岛大学医学院附属医院。法定代表人苗志敏，院长。委托代理人肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。委托代理人陈瑞香，山东瑞康律师事务所律师。原告周学鑫与被告即墨市人民医院、被告青岛大学医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，于2012年1月11日诉讼来院。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周学鑫、法定代理人周杰及委托代理人于瑞德、姜福海与被告即墨市人民医院委托代理人姜雷鸣、王丽青，被告青岛大学医学院附属医院委托代理人肖兴国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周学鑫诉称，原告于2011年3月12日因发热伴颈部淋巴结肿大到第一被告处治疗，两被告在没有对原告作出确切诊断的情况下，按照急性非淋巴白血病对原告进行化学治疗，致使原告口鼻及颅内等出血，最终导致原告右侧肢体活动障碍，给原告身体和精神上造成痛苦，物质上造成损失。因两被告拒绝赔偿原告的经济损失，为此向法院提起诉讼，请求判令：两被告赔偿原告经济损失1万元，另待医疗过错鉴定作出后再行增加、变更诉讼请求。被告即墨市人民医院未予书面答辩，在庭审中口头辩称，对上海司法鉴定意见没有异议，不同意赔偿原告的损失。被告青岛大学医学院附属医院辩称，原告到被告处就诊时，就已经出现感染、脑出血等并发症，此后果与被告的医疗行为无关，被告的诊疗行为符合诊疗常规，不存在医疗过错，即与原告的损害不存在因果关系，请求驳回原告的诉讼请求。经本院开庭审理查明，原告周学鑫于2011年3月12日到被告即墨市人民医院就医，出院诊断为急性非淋巴细胞白血病，并伴有脑出血、消化道出血、呼吸道出血、肺部感染，共计住院41天。2011年4月22日至5月28日，原告周学鑫在青岛大学医学院附属医院治疗，诊断为：急性非淋巴细胞白血病（M2）1周期化疗后、脑出血（左侧）、肺部感染、消化道出血。本案在审理中，原告周学鑫于2012年3月9日申请对骨髓涂片是否是其本人的进行鉴定。我院委托青岛万方司法鉴定所进行鉴定。青岛万方司法鉴定所以条件有限为由建议另行委托其他鉴定机构进行鉴定。2012年4月11日，我院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，对骨髓涂片是否是周学鑫本人的以及医疗行为是否有过错及过错程度进行鉴定。2012年5月28日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以部分委托要求超出其鉴定业务范围为由予以退卷。2012年6月20日，原告周学鑫申请对被告的医疗行为是否有过错及过错程度大小进行鉴定。我院又重新委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2013年3月4日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出了司鉴中心（2013）临鉴字第380号鉴定意见书。该鉴定中心根据现有材料，结合该中心专家会诊意见，综合分析如下：被鉴定人周学鑫因“发热伴颈部淋巴结肿大1周”为主诉入住即墨市人民医院，医方诊断为急性非淋巴白血病（M2型可能性大），按HA方案予行诱导缓解治疗，化疗后骨髓抑制，全血细胞减少，合并感染并持续高热，于2周许出现颅内出血、昏迷伴癫痫发作，后转青岛大学医学院附属医院，诊断为急性非淋巴白血病（M2型），脑出血（左侧），肺部感染，消化道出血等，予行气管插管，加强吸痰、降颅压、抗感染、祛痰、营养脑细胞、肠内外营养及对症支持治疗后病情有所稳定。后经中国医学科学院血液病医院诊断，认为其“符合AML-M5b骨髓像”。白血病是一种造血肝细胞的恶性克隆性疾病，克隆中的白细胞增殖失控、分化障碍，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和造血细胞组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润正常组织器官，抑制正常造血功能。按病程可分为急性、慢性；按白血病细胞来源可分为淋巴细胞性白血病与非淋巴细胞性白血病。按急性非淋巴细胞性白血病的分型原则，M2型分为两个亚型，表现特点为骨髓中幼稚粒细胞的比例异常增高；M5型为急性单核细胞白血病，主要表现为幼稚单核细胞比例异常增高。急性非淋巴细胞性白血病的诊断及分型，除依据临床表现与周围血象外，主要依据骨髓检查结果，但有时仍存在一定困难，需凭借流式细胞仪、染色体、融合基因等加以辅助检验。临床上时有对诊断分型存在争议的情形。但无论是M2型，还是M5型，其治疗方案基本相同，均可采用HA方案加以诱导缓解治疗。对于急性非淋巴细胞性白血病，首次诱导缓解、首次持续缓解时间和复发是影响预后的重要因素。本病死亡率高，自然病程往往仅为1-1.5个月，只有获得缓解的病例才有望获得长期生存。由于急性非淋巴细胞性白血病本身的特点，加之化疗后一般均需经过骨髓抑制阶段，此时出现严重感染及出血等并发症是临床上常见的并发症，目前医学水平下尚难以完全避免。据相关文献，急性非淋巴细胞性白血病患者发生院内感染的比例可达50%以上，其中呼吸道、胃肠道常见的感染部位，感染的发生主要与病变致免疫功能下降有关，也与化疗药物损害粘膜屏障功能有一定的关系，药物诱导缓解阶段是感染的高危时期。另据报道，急性白血病有自发性出血表现的比例可高达50%，而急性非淋巴细胞性白血病的出血倾向更为明显，颅内出血是严重的出血并发症（M5型发生自发性颅内出血尤为多见）。目前多数学者认为，颅内出血的原因除凝血机制障碍（如血小板减少）以外，还可能与白血病细胞浸润有关。总结颅内出血的先兆表现包括：（1）出现皮肤、黏膜、鼻、牙龈出血等表现；（2）出现头痛、呕吐、精神异常、意识障碍等神经症状或血压增高等表现；（3）出现上呼吸道、肺部或口腔等部位感染表现，多伴有发热。急性白血病出现颅内出血时因其严重的出血倾向，一般不宜手术治疗，救治难度颇大，故应尽可能识别颅内出血的先兆，针对出血危险因素采取积极措施。本案中，关于周学鑫所患急性非淋巴细胞白血病的分型问题属临床医学难点问题，就现有材料而言，本中心难以对此作出明确的判断。据送鉴病历记载，即墨市人民医院曾建议患者家属赴外院送染色体及免疫分型检验以协助确诊，故难以认定医方在该诊断环节存在明显过错。且周学鑫在接受HA方案诱导缓解治疗后，至3个半月复查骨髓像达完全缓解程度，说明即墨市人民医院所采取的治疗措施具有针对性和有效性。周学鑫在入住即墨市人民法院时即已出现了呼吸道、消化道出血并持续间断发热症状，病情严重，医方在实施口服化疗药物减轻肿瘤负荷及抗感染、输入血小板、凝血因子等对症支持治疗后，给予HA方案诱导缓解，不违反医疗原则。HA方案治疗后周学鑫又出现持续高热及颅内出血，主要是疾病本身特点及化疗方案的副反应所致，应属在目前医学水平下尚难以完全避免或防范的不良后果。感染难以有效控制的情况下，且不排除“肿瘤热”的前提下，单纯退热治疗一般也难以奏效。在周学鑫出现颅内出血并发症时，即墨市人民医院考虑到其有严重的出血倾向，不得不采取降颅压、止血等非手术治疗措施，符合当时实际情况。在转入青岛大学医学院附属医院时，周学鑫病情极其严重，继续采用降颅压、抗感染、营养脑细胞等非手术治疗，病情得以控制。因此，目前难以发现即墨市人民医院与青岛大学医学院附属医院在上述环节的医疗过程中存在明显过错行为。当然也有必要指出，本案中即墨市人民医院选择实施诱导缓解治疗，虽对治疗周学鑫的白血病确为必需，但应考虑到当时周学鑫已经存在颅内出血的高危因素，在实施诱导缓解治疗前有必要反复向家属说明其病情的严重性、不良并发症发生的可能性及实施化疗后上述危险、致命并发症发生的可能性进一步增加，取得家属的充分知情和同情。我们认为，即墨市人民医院在实施诱导缓解治疗前《化疗知情同意书》对各种危险因素的说明和告知尚不够充分，存在一定的不足之处。但该不足与周学鑫的损害后果之间存在因果关系的依据不足。综上，周学鑫自身疾病的严重性与复杂性是其严重感染及颅内出血等不良后果的根本原因，即墨市人民医院的医疗行为基本符合医疗原则，虽然存在告知不够充分等不足，但医疗行为与不良后果之间存在因果关系的依据不足。目前未发现青岛大学医学院附属医院的诊疗过程存在过错行为。鉴定意见为：1、即墨市人民医院在对被鉴定人周学鑫的诊疗过程中基本符合医疗原则；虽然存在告知不够充分等不足，但医疗行为与周学鑫不良后果之间存在因果关系的依据不足。2、目前未发现青岛大学医学院附属医院的诊疗过程存在过错行为。为此，原告周学鑫支付鉴定费8600元。经质证，原告周学鑫认为鉴定机构认定事实错误，鉴定结论有失公正，对鉴定结论不服，申请重新鉴定。理由如下：1、鉴定意见书第2页病史摘要中“3月14日17：31，骨穿口头报告为急性非淋巴细胞白血病”与事实不符。申请人是2011年3月14日下午四点进行的骨穿，至17点31分间隔仅一个半小时，在如此短的时间内，骨穿报告是不可能做出的。在骨穿报告没有做出的情况下，即墨市人民医院于2011年3月14日上午就开始对申请人进行化疗（见3月14日、15日住院费用一日清单，2011年3月16日即墨市人民医院骨髓涂片检查报告）明显违反医疗常规。2、鉴定意见书第5页病史摘要中“物理降温及应用各种退热药均无明显效果。再次应用吲哚美辛栓肛入退热”是违背客观事实的。即墨市人民医院在骨穿报告未作出，也未对申请人家属进行告知的情况下，分别于2011年3月14日、15日对申请人进行化疗，3月31日又对申请人进行第二次HA方案化疗。由于超负荷化疗，申请人从化疗后第7天开始持续高烧至4月14日晚高烧已达41.5度，持续至凌晨一点。在整个过程中，即墨市人民医院没有对申请人采取任何物理降温和药物降温措施。申请人家属在此期间多次找值班主任王秀明，要求给申请人采取降温，王秀明均以“白血病患者就是这样为由”予以拖延，直到4月15日凌晨两点申请人出现口吐血、脑出血、昏迷的情况后，即墨市人民医院才给申请人两粒吲哚美辛进行降温并实行物理降温，但为时已晚，申请人因持续高烧时间过长，导致口脑出血，造成半身瘫痪。很显然，上述过程中，即墨市人民医院违反诊疗常规，过错明显。3、即墨市人民医院从来没有建议申请人家属赴外院送染色体及免疫分型检验，即墨市人民医院也没有对此提交证据证明其就此告知过申请人家属。综上，即墨市人民医院对申请人治疗的整个过程中存在明显过错，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见错误，特申请人民法院重新委托相关鉴定机构重新进行鉴定。二被告对该鉴定报告无异议。针对原告周学鑫申请重新鉴定的申请，本院未予准许，并告知可进行补充鉴定。2013年5月27日，原告周学鑫针对［司鉴中心（2013）临鉴字第380号］鉴定结论，申请补充鉴定，理由如下：1、鉴定意见书第2页病史摘要中“3月14日17：31，骨穿口头报告为急性非淋巴细胞白血病”与事实不符。申请人是2011年3月14日下午四点进行的骨穿，至17点31分间隔仅一个半小时，在如此短的时间内，骨穿报告是不可能做出的。在骨穿报告没有做出的情况下，即墨市人民医院于2011年3月14日上午就开始对申请人进行化疗（3月14日、15日住院费用一日清单，2011年3月16日即墨市人民法院骨髓涂片检查报告）明显违反医疗常规。2、鉴定意见书第五页病史摘要中“物理降温及应用各种退热药均无明显效果。再次应用吲哚美辛栓肛入退热”是违背客观事实的。即墨市人民医院在骨髓报告未作出，也未对申请人家属进行告知的情况下，分别于2011年3月14日、15日对申请人进行化疗，3月31日又对申请人进行第二次HA方案化疗。由于超负荷化疗，申请人从化疗后第7天开始持续高烧至4月14日晚高烧已达41.5度，持续至凌晨一点。在整个过程中，即墨市人民医院没有对申请人采取任何药物降温和物理降温措施。申请人家属多次找值班主任王秀明，要求给申请人采取降温措施，王秀明均以“白血病患者就是这样”为由予以拖延，直到4月15日凌晨两点申请人出现口吐血、脑出血、昏迷的情况后，即墨市人民医院才给申请人一粒吲哚美辛进行降温，但为时已晚，申请人因持续高烧时间过长，导致口脑出血，造成半身瘫痪。很显然，上述过程中，即墨市人民医院违反诊疗常规，过错明显。（见4月13日、4月14日清单）。3、即墨市人民医院在申请人血小板持续过低的情况下，没有及时给申请人补充血小板、瑞白，也是导致申请人脑出血的原因。4、申请人后来白血病再次复发时，病情更加严重，脑出血几率更高，血小板为1，高烧，在其他医疗机构治疗过程中（如城阳人民医院、青岛市立医院、青岛中心医院，见病历），医疗机构都采取了降温、输血小板等措施，并没有出现脑出血等症状，证明即墨市人民医院在“一、二、三项”中治疗措施不当，延误治疗明显，导致申请人脑出血的事实清楚。综上，申请人认为鉴定机构没有充分考虑到即墨市人民医院的上述过错，为此，申请法院要求鉴定机构进行补充鉴定。经我院委托，2013年7月30日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对司鉴中心对（2013）临鉴字第380号鉴定意见书作出补充说明：1、根据即墨市人民医院住院病历中2011年3月14日15：18骨穿记录，骨穿时间应当为当日15：18以前。同日17：31病程录中记载医方口头报告为“急性非淋巴细胞白血病”相距骨穿时间已经达2小时以上。口头报告系由于周学鑫当时病情危重，实验室根据外周血检验报告结合骨髓涂片观察后给出的初步诊断意见，便于临床医生采取相应措施。在上述17：31病程录中，有记载显示医方曾向患者家属反复交待沟通病情，家属同意并签署化疗同意书。以上不违反临床医疗原则。至于医方在知情告知的充分性和有效性等方面存在不足，已在鉴定意见书中说明，也请法庭调查后进一步确定。2、鉴定书第5页“病史摘要”中“物理降温及应用各种退热药均无明显效果。再次应用吲哚美辛栓肛入退热”系摘自医方4月14日11：14病程录内容，并非鉴定意见。周学鑫所患疾病为急性非淋巴细胞白血病，其病情的危重性在鉴定意见书中已经做了比较充分的说明。患者发热的病因很可能为肿瘤热，即与恶性肿瘤本身有关的症状。当然，在合并感染难以控制的情况下，也会产生发热。对于高热症状，需采用退热治疗，但根本的治疗手段，首先应当抑制肿瘤病情，在合并感染的情况下，应用抗生素等；而对于中等程度的发热，可采取相应的措施，退热并非必需。吲哚美辛是一种较为有效的退热药物，在肿瘤患者，其他退热药效果可能欠佳，因此，使用该药物退热，不违反临床医疗原则。至于周学鑫出现的多种并发症，其病因在本鉴定意见书分析说明部分已有阐述，此处不再赘述。3、根据即墨市人民医院的医嘱单记载，医方在周学鑫血小板降低的情况下，及时申请输注了血小板。4、周学鑫在接受HA方案诱导缓解治疗后至3个半月复查骨髓像达完全缓解程度，说明即墨市人民医院所采取的治疗措施是具有针对性的、有效的。首次诱导缓解的缓解持续时间对此类疾病的复发与预后均甚为重要。周学鑫在其他医疗机构治疗过程中出现脑出血病症，不能反证即墨市人民医院的医疗行为存在过错。因此类疾病在不同阶段会有不同的变化和特点，严重程度也不相同。其脑出血的根本原因与疾病本身有关。上述事实，有原、被告陈述、辩论记录在案，有原被告提交的病历、司法鉴定书和鉴定费单据等证据在案为凭，并经开庭质证，可以采信。本院认为，原告与被告系因医疗行为引起的侵权诉讼。根据侵权责任法的有关规定，此类案件应当由患者就医疗行为与损害结果之间存在因果关系及存在医疗过错承担举证责任。根据原告的申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心根据现有的材料，结合检验所见并专家会诊意见，综合分析认为：1、即墨市人民医院在对被鉴定人周学鑫的诊疗过程中基本符合医疗原则；虽然存在告知不够充分等不足，但医疗行为与周学鑫不良后果之间存在因果关系的依据不足。2、目前未发现青岛大学医学院附属医院的诊疗过程存在过错行为。该鉴定中心是依法成立的有资质的鉴定单位，其出具的报告具有科学依据，具有较高的证明力，对该鉴定结论本院予以采信。根据该鉴定结论及补充鉴定意见，原告要求二被告赔偿，缺乏事实依据，对其请求本院依法不予支持。原告因申请鉴定而支出的鉴定费用，也应由其负担。综上，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告周学鑫的诉讼请求。鉴定费8600元，由原告周学鑫负担。案件受理费50元，由原告周学鑫负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判长 张先辉审判员 唐凤辉审判员 梅福本二〇一三年八月十三日书记员 王 迪附法律规定：最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。” 更多数据：