（2013）白商初字第647号
裁判日期: 2013-07-30
公开日期: 2014-04-09
案件名称
刘永兵与中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南京市秦淮区人民法院
所属地区
南京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘永兵,中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十八条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
南京市白下区人民法院民 事 判 决 书（2013）白商初字第647号原告刘永兵，男，汉族，住南京市沿江工业开发区。委托代理人魏永，南京市六合区葛塘法律服务所法律工作者。被告中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称太平洋财险江苏分公司），住所地南京市秦淮区洪武路137号10-12层。代表人孙海洋，总经理。委托代理人朱征，江苏联勤律师事务所律师。原告刘永兵与被告太平洋财险江苏分公司保险合同纠纷一案，原告刘永兵于2013年4月2日向本院起诉，本院于同日立案受理，依法由代理审判员陈学明适用简易程序分别于2013年5月3日、2013年5月9日公开开庭进行了审理。原告刘永兵及其委托代理人魏永、被告太平洋财险江苏分公司委托代理人朱征到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘永兵诉称，2009年12月30日8时许，原告刘永兵驾驶苏AX号车辆沿西部干线由南向北行驶至南京市六合区程桥镇荷花村村部路口时，遇沙某某驾驶无号牌的燃油助力车由西向东通过马路，双方发生碰撞，致沙某某受伤，车辆受损。经交警部门认定，原告刘永兵负该起事故的主要责任，沙某某负事故的次要责任。原告刘永兵在本次事故中共计垫付医疗费52723元、护理费2710元。经南京市六合区人民法院判决，原告刘永兵已经赔偿了沙某某的经济损失。原告刘永兵向被告太平洋财险江苏分公司申请理赔，但被告太平洋财险江苏分公司只赔付了26608.74元，其余损失拒不赔偿。故原告刘永兵诉至法院，请求依法判令：1、被告太平洋财险江苏分公司赔付原告刘永兵保险金34372.26元；2、被告太平洋财险江苏分公司承担本案诉讼费用。被告太平洋财险江苏分公司对原告刘永兵与被告太平洋财险江苏分公司之间存在保险合同关系和交通事故发生的事实不持异议，但辩称，被告太平洋财险江苏分公司已经赔偿沙某某110017元，在原告刘永兵向被告太平洋财险江苏分公司申请理赔后，被告太平洋财险江苏分公司已按保险合同约定赔付原告刘永兵26608.74元，被告太平洋财险江苏分公司的行为符合保险合同约定和法律规定，请求依法判决。经审理查明，2009年10月9日，原告刘永兵为其所有的车牌号为苏AX的车辆向被告太平洋财险江苏分公司投保了交通责任事故强制保险（以下简称交强险）及商业险。交强险保险单载明，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元，死亡伤残赔偿限额为110000元。保险期间自2009年10月10日零时起至2010年10月10日二十四时止；交强险保险单背面所附《机动车交通事故强制责任强制保险条款》（以下简称交强险条款）第十九条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。商业险包含：车辆损失险（保险金额90000元）、商业第三者责任险（保险金额200000元）以及不计免赔率附加险等险种，保险期间自2009年10月10日零时起至2010年10月10日零时止。该份保险适用太平洋财险江苏分公司提供的《机动车第三者责任保险条款（2009版）》（以下简称保险条款）。保险条款第一条约定，保险合同为商业保险合同，由保险条款、投保单、保险单、批改申请书、批单和特别约定组成。凡涉及保险合同的约定，均应采用书面形式。第六条约定，保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生的意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。第十三条第三款约定，保险机动车发生保险事故后，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的任何赔偿项目及金额，对保险人均不具有约束力，保险人有权依据法律规定及保险合同约定重新核定损失金额或拒绝赔偿不属于保险责任范围内的费用。第十四条约定，保险事故发生后，保险人按照有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。2009年12月30日8时许，原告刘永兵驾驶苏AX号轿车沿南京市六合区西部干线由南向北行驶至南京市六合区程桥镇荷花村村部路口地段时，遇沙某某驾驶无号牌的燃油助力车由西向东通过马路。双方发生碰撞，造成沙某某受伤，车辆损坏。经南京市公安局六合分局交巡警大队认定，原告刘永兵负事故的主要责任，沙某某负事故的次要责任。另查明，南京市六合区人民法院于2012年11月作出（2012）六东民初字第207号的民事判决认定，沙某某因交通事故造成以下损失：医疗费91854元、住院伙食补助费792元、营养费1500元、护理费11000元、误工损失29760元、残疾赔偿金52682元、鉴定费2650元、精神损害抚慰金3500元、车辆损失1335元、停车费320元、施救费100元、残疾用具费640元，合计197133元。事故发生后，原告刘永兵为沙某某垫付医疗费用52723元、护理费2710元，被告太平洋财险江苏分公司为沙某某垫付医疗费10000元。南京市六合区人民法院判决被告太平洋财险江苏分公司赔偿沙某某100017元，原告刘永兵赔偿沙某某5548元。案件受理费1232元，减半收取616元，由沙某某承担185元，刘永兵负担431元。2012年12月20日，原告刘永兵赔偿沙某某5548元。被告太平洋财险江苏分公司为证明其已经就交强险条款、商业保险条款中的免责条款向原告刘永兵履行提示注意和明确告知的义务，向法庭提交了《中国太平洋财产保险股份有限公司神行车保机动车综合险（2009版）》和《神行车保系列产品投保单》，其中《神行车保系列产品投保单》第八项投保人声明栏载明，“本人兹声明在本投保单上填写的内容均属实，如有隐瞒或与事实不符，贵司可按《保险法》及合同约定进行……收到了条款全文，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任部分的条款内容，对保险人就免责条款所作说明和明确说明完全理解，同意并接受投保单所载各项内容，申请投保并同意按保险合同约定交纳保险费”，原告刘永兵签名确认。商业保险条款第十四条所载内容未作加黑突出标注。以上事实有双方当事人陈述，原告刘永兵提供的保险单、行驶证、驾驶证、事故责任认定书、南京市六合区人民法院（2012）六东民初字第207号民事判决书、收条、被告太平洋财险江苏分公司提供的保险条款、投保单等证据予以证实。本院认为，原、被告之间的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应按约履行各自的义务。原告刘永兵作为被保险人在保险事故发生后，有权向被告太平洋财险江苏分公司申请赔偿保险金，被告太平洋财险江苏分公司应按保险合同约定在保险金额内承担赔偿责任。被告太平洋财险江苏分公司提供的保险条款第十四条约定，保险事故发生后，保险人按照有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。涉案保险合同第十四条约定：“保险人按照国家基本医疗的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，原告刘永兵与被告太平洋财险江苏分公司有不同的理解，被告太平洋财险江苏分公司认为该条规定的含义是“医保外用药不予理赔”，原告刘永兵则认为该条款中“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，被告太平洋财险江苏分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。因此，在涉案保险合同争议条款涵义不明确的情况下，应当作出不利于被告太平洋财险江苏分公司的解释，即该条款不能得出“医保外用药不予理赔”的结论。其次，即使将上述条款理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律来加以分析，从保险合同的性质上看，保险合同是最大诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保人的根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条之规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，保险合同中有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定告知义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上特别提示投保人注意，更重要的是要对有关免责条款的内容作出明确解释，如果合同当事人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应负有证明责任，即保险人还须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告太平洋财险江苏分公司为证明其已尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及原告刘永兵的签名，但该段声明的内容并没有对有争议的条款的具体内容作出明确的解释，不能证明被告太平洋财险江苏分公司已经向原告刘永兵陈述了上述条款包含“医保外用药不予理赔”的含义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。综上，对被告太平洋财险江苏分公司提出的对伤者沙某某医保外用药不予理赔的抗辩意见，本院不予采纳。关于沙某某的损失，南京市六合区人民法院已经对沙某某诉刘永兵、太平洋财险江苏分公司道路交通事故赔偿纠纷一案作出生效民事判决，认定沙某某的各项损失和费用，原告刘永兵根据上述判决共计赔偿沙某某60981元，但被告太平洋财险江苏分公司仅赔付原告刘永兵26608.74元，故被告太平洋财险江苏分公司还应根据保险合同约定赔付原告刘永兵34372.26元。原告刘永兵要求被告太平洋财险江苏分公司赔付保险金34372.26元的诉讼请求，证据充分，且合法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告太平洋财险江苏分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告刘永兵第三者责任险保险金34372.26元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为329.5元，由被告太平洋财险江苏分公司负担（被告太平洋财险江苏分公司应负担的案件受理费已由原告刘永兵预交，被告太平洋财险江苏分公司应在本判决生效之日起十日内一并支付原告刘永兵）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（江苏省南京市中级人民法院开户行：农行鼓楼分理处，帐号：033401059040001276）代理审判员 陈学明二〇一三年七月三十日见习书记员 陈 成 更多数据：