（2013）渭中民二终字第00135号
裁判日期: 2013-07-30
公开日期: 2014-08-09
案件名称
苏荣康与中国平安人寿保险股份有限公司渭南中心支公司意外伤害保险合同纠纷案二审民事判决书
法院
陕西省渭南市中级人民法院
所属地区
陕西省渭南市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
苏荣康,中国平安人寿保险股份有限公司渭南中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
陕西省渭南市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）渭中民二终字第00135号上诉人（原审原告）苏荣康，男，汉族，系渭南市临渭区普惠房屋信息中心工作人员。委托代理人张毅，男，汉族，系渭南市临渭区普惠房屋信息中心工作人员。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司渭南中心支公司。负责人麻小延，系该公司经理。委托代理人刘晏，女，1981年5月22日出生，汉族，系中国平安人寿保险股份有限公司渭南中心支公司员工。上诉人苏荣康因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司渭南中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服渭南市临渭区人民法院（2013）临民初字第00557号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人苏荣康之委托代理人张毅、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司渭南中心支公司之委托代理人刘晏均到庭参加诉讼，上诉人苏荣康与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司渭南中心支公司负责人麻小延未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原审认定，苏希玉系苏荣康之生父。2001年8月13日，苏希玉与被告平安保险公司签订了一份人寿保险合同，保单号为P170700000268768，投保主险为平安鸿盛、附加定期寿险。合同约定：被保险人因遭受意外伤害事故，保险人按照规定支付“意外残疾保险金”；“意外残疾保险金”的受益人为被保险人本人；投保人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险人。苏希玉每年向被告平安保险公司缴纳保费2610元。保险期间自2001年8月13日零时起至本合同约定终止时止，生存受益人为苏希玉，身故受益人为苏奕新。该保险合同经（2009）渭中法民二终字第44号民事判决书确认为合法有效。2011年7月18日，苏希玉被渭南市临渭区骨科医院门诊诊断为双侧髌骨骨折。苏希玉一直未向被告平安保险公司报案及提出理赔申请。2011年12月4日，苏希玉在渭南市临渭区残疾人联合会领取了残疾证。2013年1月8日，苏希玉因病去世。被告平安保险公司按照合同约定向身故受益人苏奕新做了赔偿，并经原告苏荣康同意，被告于2013年2月28日将保险红利2643.48元转到苏奕新账户上。原审认为，原告之父苏希玉生前与被告平安保险公司签订人寿保险合同，经法院生效判决确定为有效合同，双方均应按照合同约定履行各自义务。本案原告要求被告赔偿苏希玉残疾赔偿金22500元及利息，因其在受伤后未向被告报案及提出相关理赔申请，同时也不能证实苏希玉于2011年7月18日发生了意外伤害事故。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”的规定、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”的规定、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，故其请求不予支持。关于保险红利，被告与原告协商，原告同意将红利转到苏奕新账户上，被告已向原告支付保险红利2643.48元。原告认为被告应付红利5000元，未向法院提供相关依据，故不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告苏荣康诉讼请求。案件受理费362元，由原告苏荣康承担。宣判后，苏荣康不服，向本院提起上诉，主要理由：一、原审法院认定事实错误，首先，双方签订保险合同及残疾附加条款，该附加条款约定的理赔报案的时间和条件是事故发生之日起180天内造成规定的残疾程度，否则不存在报案申请理赔，但是该条款不能适用到主合同，原审法院将附加意外残疾保险合同内容适用到主合同，显然错误。其次，双方在主合同及附加合同中均没有约定受伤后不立即报案就不能得到理赔的特别条款，而且法律也没有强制性规定。所以理赔关键是双方约定的残疾赔付条件成就后，才可以报案，并不是依据发生意外受伤后有没有立即报案决定理赔。另外，上诉人也提供了相应证据，证明苏希玉在约定的时间及条件内向被上诉人提出理赔申请；二、原审法院不予认定苏希玉意外受伤事故的发生，不符合客观事实。上诉人提供了证据能够证明苏希玉发生事故的经过，所以苏希玉身体受到伤害的客观事实属于意外伤害，应该符合双方约定理赔条件。故请求撤销原审法院判决，依法改判被上诉人支付上诉人保险理赔金22500元，并承担案件受理费。补充意见，一、该案是意外伤害残疾金的理赔关系，不应使用分红型条款；二、本案的申请依据不是意外伤害残疾附加条款第三条责任免除部分；三、双方约定申请的条件是第八条，只要受益人能提供材料，保险公司就会赔付。被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司渭南中心支公司当庭辩称，一、上诉人没有证据证明苏希玉发生意外伤害事故的发生，对于事故发生的举证责任应该由上诉人承担；二、双方合同明确约定保险事故通知，意外残疾附加合同适用主合同约定；三、双方合同明确约定对于不及时报案造成无法查勘理赔定损的，保险人不承担责任；四、双方合同明确约定意外残疾保险金的赔付需要有具有鉴定资质的鉴定部门出具的残疾等级评估认定。二审法院查明事实与一审法院认定基本事实相同，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司渭南中心支公司是否应当按照合同约定向上诉人苏荣康支付残疾保险金22500元及利息。上诉人与被上诉人达成的平安意外残疾附加条款中约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十天内造成本附加条款所附比例表所列残疾程度之一者，被上诉人按照规定给付意外残疾保险金。上诉人主张被保险人苏希玉于2011年7月18日发生意外事故导致受伤致残，要求被上诉人按照保险合同约定支付残疾保险金，并提供了相关的残疾证等证据，但是该残疾证等证据只是能够证明苏希玉残疾状况，并不能证明致残原因与2011年7月18日发生的意外事故具有因果关系，所以不符合保险合同的约定，故上诉人该主张不予支持。综上所述，上诉人上诉理由不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费362元，由上诉人苏荣康负担。本判决为终审判决。审 判 长 郝 翎代理审判员 李 谦代理审判员 杨 军二〇一三年七月三十日书 记 员 李华婷 来自