（2013）南市少民终字第1号
裁判日期: 2013-07-03
公开日期: 2014-10-31
案件名称
（2013）南市少民终字第1号民事判决书
法院
广西壮族自治区南宁市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区南宁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
张Ｘ,广西壮族自治区妇幼保健院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第四条第一款，第七十一条；《医疗事故处理条例》：第二条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广西壮族自治区南宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）南市少民终字第1号上诉人（原审原告）张X，法定代理人韦XX，系张X的母亲。法定代理人张XX，系张X的父亲。委托代理人谢青松，广西桂成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）广西壮族自治区妇幼保健院，住所地：南宁市西乡塘区新阳路***号。法定代表人郑XX，院长。委托代理人高国琦，广西创和律师事务所律师。委托代理人贝XX。上诉人张X因与广西壮族自治区妇幼保健院（以下称区妇幼保健院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服南宁市西乡塘区人民法院（2011）西民一初字第1707号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年4月7日受理后，依法组成合议庭，于同年4月22日公开开庭进行了审理。上诉人张X的法定代理人韦XX、张XX及委托代理人谢青松，被上诉人区妇幼保健院的委托代理人高国琦、贝XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2010年8月16日，张X母亲韦XX妊娠37＋3周在区妇幼保健院经剖宫产术娩出，出生时查体一般情况好，未见异常。8月19日，张X黄染明显，查张X总胆红素243.4umol／L、直接胆红素10.5umol／L、间接胆红素203.0umol／L，诊断为病理性黄疸，予以光疗24小时，8月20日复查张X血清总胆红素203.0umol／L、直接胆红素10.7umol／L、间接胆红素192.3umol／L，张X于当天随母出院。张X于8月19日采血作G-6PD活性检查，8月23日检查报告张XG-6PD0.4U／g。张X出院后4天因“皮肤黄染4天，加重伴拒奶2天”入住区妇幼保健院新生儿科，初步诊断：1、G-6PD缺乏症；2、新生儿高未结合胆红素血症；3、胆红素脑病？经检查，区妇幼保健院即对张X予以重症监护、光疗、抗感染、护肝利胆等治疗，张X病情逐渐好转。8月29日脑脊液培养未见异常，9月3日复查血常规基本正常，头颅MRI意见：1、脑部平扫未见异常；2、左侧乳突炎。9月6日复查总胆红素164.2umol／L，间接胆红素50.6umol／L；耳生发射筛查及听性脑干反应检查双耳未通过；脑电图未见异常。9月17日，张X要求并签字出院，出院时黄疸明显消退，一般情况可，无发热、气促、发绀、咳嗽等，生命体征平稳，神清，易激怒惹，皮肤感觉比较敏感，呼吸平顺，两肺呼吸音稍粗、无啰音，心脏、腹部及神经系统检查无异常表现。出院诊断：1、新生儿胆红素脑病（痉挛期）；2、败血症；3、G-6PD缺乏症；4、病理性黄疸；5、新生儿贫血。2010年9月20日至2011年6月21日，张X一直在区妇幼保健院处进行康复治疗。2011年5月12日，区人民医院对张X进行Gesell智力测查发育评价：1、精神发育迟滞（重度）；2、运动发育极重度迟滞，相当于1.2月婴儿发育水平；3、语言发育迟滞（重度）。张X以患儿出生后第三天就已被诊断为“病理性黄疸”，区妇幼保健院既没有进行新生儿科会诊，也未转入新生儿科治疗，仅给予光疗24小时处理，在黄疸指标还未正常的情况下就让张X出院，由于脱离医生的观察与及时处理造成张X病情延误，致使张X因病理性黄疸加重直接造成脑损伤、脑瘫为由，将区妇幼保健院诉至法院。张X在举证期间向本院申请就区妇幼保健院对张X的医疗行为是否存在过错及区妇幼保健院的医疗行为与张X损害后果之间是否存在因果关系进行医疗过错司法鉴定；区妇幼保健院在举证期间向本院申请就区妇幼保健院在对张X的诊疗过程中是否存在过错及区妇幼保健院的诊疗行为与张X损害结果之间是否存在因果关系进行医疗事故技术鉴定。本院同意予以进行医疗事故技术鉴定，并于2012年5月21日委托南宁市医学会进行鉴定，委托事项为：区妇幼保健院对张X的诊疗行为是否存在过错及区妇幼保健院的诊疗行为与张X损害后果之间是否存在因果关系，区妇幼保健院的诊疗行为是否构成医疗事故。南宁市医学会受理鉴定委托后，于2012年8月30日作出南宁医鉴（2012）49号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析意见为：1、患儿在产科住院期间皮肤出现黄染，2010年8月19日血清总胆红素243.4umol／L，诊断为病理性黄疸，由儿科医生予以24小时光疗处理。复查血清总胆红素203.0umol／L，予以出院。8月24日患儿因皮肤黄染再次入院。医方对患儿（两次住院）新生儿黄疸的诊断及处理符合诊疗常规。2、患儿新生儿病理性黄疸的病因是G-6PD缺乏症。3、患儿黄疸加重最终导致胆红素脑病与G-6PD缺乏症合并感染，诱发溶血相关，与医方的医疗行为没有因果关系。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。张X于本案起诉立案时向本院申请对张X进行残疾等级、护理级别及后续治疗费用鉴定，因张X尚年幼，鉴定机构回函该鉴定不宜进行。另查明：区妇幼保健院在2010年8月16日给张X父母的《新生儿疾病筛查知情同意书》中告知G-6PD缺乏症等新生儿疾病的危害性及对新生儿进行G-6PD缺乏症等疾病筛查的重要性和必要性，并告知筛查结果阳性者，区妇幼保健院将在采血后7个工作日内通知新生儿父母到医院进行复查以便及时进行治疗，筛查结果阴性者，区妇幼保健院将不专门通知检查结果，新生儿的父母可于采血后一个月内通过电话方式查询筛查结果。张X父亲张XX当天已在该意见书上签字确认同意。张X于2010年8月19日采血作G-6PD活性检查，8月21日，区妇幼保健院通过电话与张X父母进行联系，张X父亲张XX于8月23日到区妇幼保健院处领取检验报告单，报告单显示张XG-6PD缺乏。2010年8月20日张X出院时，区妇幼保健院在张X的儿童保健手册中嘱咐需要继续观察的事项为“监黄疸”。原审法院认为：本案为医疗损害赔偿纠纷，属因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，医疗机构及其医务人员没有过错的，医疗机构不承担医疗损害赔偿责任。因此，区妇幼保健院应否对张X承担医疗损害赔偿责任，首要在于其是否有医疗过错。本案中，区妇幼保健院为证实其不存在医疗过错，向本院申请进行医疗事故技术鉴定。虽医疗事故技术鉴定并非最高人民法院《关于参照<；医疗事故处理条例>；审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”所规定的医疗过错鉴定，但在诉讼过程中，医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定并无本质的区别，均属于司法鉴定的范畴，且根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款所规定的医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容，医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定时，也是从诊疗行为有无过错及诊疗行为与患者的损害结果之间有无因果关系的角度分析的，这与司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的鉴定内容是一致的。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，也可以作出医疗行为过错有无的判定。故南宁市医学会根据原、区妇幼保健院双方提供的材料及我国法律的有关规定就本案中区妇幼保健院对张X的诊疗行为与张X的损害结果之间是否存在因果关系及区妇幼保健院是否存在医疗过错进行医疗事故技术鉴定并不违反法律规定，其出具的南宁医鉴（2012）49号《医疗事故技术鉴定书》的分析意见明确指出：1、患儿在产科住院期间皮肤出现黄染，2010年8月19日血清总胆红素243.4umol／L，诊断为病理性黄疸，由儿科医生予以24小时光疗处理。复查血清总胆红素203.0umol／L，予以出院。8月24日患儿因皮肤黄染再次入院。医方对患儿（两次住院）新生儿黄疸的诊断及处理符合诊疗常规。2、患儿新生儿病理性黄疸的病因是G-6PD缺乏症。3、患儿黄疸加重最终导致胆红素脑病与G-6PD缺乏症合并感染，诱发溶血相关，与医方的医疗行为没有因果关系。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。故该《医疗事故技术鉴定书》已确认区妇幼保健院的诊疗行为并无过错。张X认为区妇幼保健院在对其诊疗过程中存在医疗过错，造成张X病情延误，致使张X因病理性黄疸加重直接造成脑损伤、脑瘫，但未依程序向南宁市医学会申请重新鉴定，亦未申请委托广西医学会组织再次鉴定，而张X提出的证据如张X在区妇幼保健院诊疗的病历资料及与张X疾病相关的医学教材等和理由不足以否定南宁市医学会作出的鉴定结论。因此，原审法院对南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》予以采信。根据《医疗事故技术鉴定书》并结合本院查明的事实，本病例不能得出区妇幼保健院对张X临床诊疗过程存在医疗过错的结论，因此，张X的主张证据不充足，理由不充分，原审法院不予采纳。对于张X要求区妇幼保健院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、精神损失费的诉讼请求，原审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条之规定，判决：驳回张X的诉讼请求。案件受理费5592元（张X张X已预交），鉴定费2200元，由张X负担。上诉人张X上诉称：一、一审法院所采纳的关键证据即南宁医学会《医疗事故技术鉴定书》鉴定结论错误，存在明显包庇被上诉人。二、一审法院混淆“医疗事故”与“医疗过错”，逻辑推理错误。三、一审法院程序存在严重违法，剥夺了上诉人的医疗过错司法鉴定和重新司法鉴定的权利。四、一审法院对被上诉人履行告知义务不当的事实认定错误。据此，请求二审法院发回重审或者重新（或再次）委托鉴定，依法改判。被上诉人区妇幼保健院答辩称：一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，处理并无不当，请求二审法院驳回上诉，维持原判。当事人争议焦点为：1、医疗事故和医疗过错是否属于同一范畴；2、南宁市医学会做出的南宁医鉴（2012）49号《医疗事故技术鉴定书》是否可作为定案依据？3、被上诉人的医疗诊治行为和上诉人的损害后果是否存在因果关系。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。双方当事人在二审期间均未提供新的证据。本院认为：因医疗行为引起的人身损害赔偿纠纷，医疗机构的诊疗行为是否构成医疗事故或者存在医疗过失，以及医疗事故或者医疗过失与患者的损害事实之间是否存在因果关系，是医疗机构是否应当承担赔偿责任的前提和基础。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第一款第8项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，应由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，被上诉人为履行其应尽的举证责任，向一审法院申请医疗事故技术鉴定。那么，医疗事故技术鉴定能否视为被上诉人的医疗行为与上诉人的损害结果不存在因果关系，以及被上诉人的医疗行为不存在医疗过错的证据？分析综述如下：一、医疗事故技术鉴定关于本病例“不属于医疗事故”的结论，与“不存在医疗过错”虽然不属于同一概念和范畴，但医疗事故技术鉴定对医疗行为有无过错以及医疗过错行为与患者的损害后果有无因果关系的分析和判断，与医疗过错鉴定的内容是一致的，通过对医疗事故技术鉴定正确的审查和判断，同样可以认定医疗行为过错的有无。而且，相关的法律法规和司法解释也未明确规定医疗机构的医疗行为是否存在医疗过错只能通过医疗过错鉴定进行确认。因此，在医疗事故技术鉴定程序合法、依据充分的情况下，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，上诉人对南宁市医学会做出的南宁医鉴（2012）49号《医疗事故技术鉴定书》没有异议，故南宁市医学会做出的南宁医鉴（2012）49号《医疗事故技术鉴定书》可以作为本案的定案依据；二、由于临床医学具有极强的实践性和复杂性，因而不能一概而论地将患者出现的结果来推定医疗部门的医疗行为存在过错。判断医疗行为是否存在过错，应看医疗机构的医疗行为是否违背了医疗水准和尽到了高度注意义务。南宁市医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定时，也是从诊疗行为有无过错及诊疗行为与患者的损害结果之间有无因果关系的角度分析的，而司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的鉴定内容无非也是这一内容。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，同样可以作出医疗行为过错有无的判定。南宁医鉴（2012）49号《医疗事故技术鉴定书》的分析意见明确指出：1、患儿在产科住院期间皮肤出现黄染，2010年8月19日血清总胆红素243.4umol／L，诊断为病理性黄疸，由儿科医生予以24小时光疗处理。复查血清总胆红素203.0umol／L，予以出院。8月24日患儿因皮肤黄染再次入院。医方对患儿（两次住院）新生儿黄疸的诊断及处理符合诊疗常规。2、患儿新生儿病理性黄疸的病因是G-6PD缺乏症。3、患儿黄疸加重最终导致胆红素脑病与G-6PD缺乏症合并感染，诱发溶血相关，与医方的医疗行为没有因果关系。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。故该《医疗事故技术鉴定书》已确认区妇幼保健院的诊疗行为并无过错。张X认为区妇幼保健院在对其诊疗过程中存在医疗过错，造成张X病情延误，致使张X因病理性黄疸加重直接造成脑损伤、脑瘫，但其在一审诉讼中未依程序向南宁市医学会申请重新鉴定，亦未申请委托广西医学会组织再次鉴定，故其在二审中提出重新鉴定及进行医疗过错鉴定，本院不予准许。另，张X提出的证据如张X在区妇幼保健院诊疗的病历资料及与张X疾病相关的医学教材等和理由不足以证实被上诉人存在医疗过错，因此，本院对南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》予以采信。根据《医疗事故技术鉴定书》并结合本院查明的事实，本案不能证实被上诉人对上诉人临床诊疗过程存在医疗过错，因此，张X的主张证据不充足，理由不充分，本院不予采纳。综上所述，被上诉人已举证证明其对上诉人的治疗、护理过程并无过错，履行了相应的告知义务，上诉人的损害结果与被上诉人的医疗行为不存在因果关系，上诉人上诉请求及理由缺乏事实根据和法律依据，不予支持。一审判决认定事实清楚，实体处理恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5592元，由上诉人张X负担。本判决为终审判决。审 判 长 班进斌审 判 员 黄 杰代理审判员 韦 欣二〇一三年七月三日书 记 员 郜俊翔 来源：百度“”