（2013）邱民初字第640号
裁判日期: 2013-07-22
公开日期: 2014-12-22
案件名称
高广全与中国人寿保险股份有限公司邱县支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
邱县人民法院
所属地区
邱县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
高广全,中国人寿保险股份有限公司邱县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款
全文
河北省邱县人民法院民 事 判 决 书（2013）邱民初字第640号原告高广全。委托代理人范玉岭，河北方程律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司邱县支公司负责人马希庆，经理。委托代理人李俊飞。委托代理人张佳慧，河北紫微星律师事务所律师。原告高广全诉被告中国人寿保险股份有限公司邱县支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2013年7月10日公开开庭进行了审理。原告高广全及其委托代理人范玉岭，被告保险公司委托代理人李俊飞、张佳慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高广全诉称，2010年7月12日，我在被告保险公司投保了康宁定期保险及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险费一年一交，现已交至2013年7月11日。2013年3月18日，原告被狗咬伤，当即向被告保险公司报了险。后原告被送到邱县疾病预防控制中心进行治疗，支付医药费3430元，但被告拒绝赔偿原告支付的医药费。请求依法判决被告保险公司给付原告医疗费5000元。被告保险公司辩称，原告的病情不属于保险合同保险的范围，被告不应承担保险责任。确定是否理赔应以保险责任条款为准，而不是责任免除条款。即使是意外也要有住院的事实才能获得理赔。保险公司只能根据客观事实来确定保险事故，无法根据原告的主观意愿。原告为支持其诉讼请求，提交下列证据：1、医疗费收费一份，证明原告支付医疗费情况。2、诊断证明书一份，证明原告被犬咬伤的事实。3、保险合同一份，证明当事人双方存在保险合同关系。4、保险费收据一份，证明事故发生在保险合同的有效期内。5、报案通话光盘及录音整理材料，证明原告在事故发生后，向被告保险公司报险情况。对原告提交的证据，被告保险公司的质证意见是：对证据1的真实性无异议，对其关联性有异议，不能确定具体药品名称，也不能确定与病情有关；对证据2的真实性无异议，该证据只能证明药物治疗，无需住院治疗；对证据3的真实性无异议，但是保险合同的名称是国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，证明该险种的设置目的是为了补偿住院所产生的费用。该险种的保险责任明确了只有在住院的情况下，才能得到保险金。保险金的全称为住院医疗保险金，原告只有住院的事实才符合保险的责任。另一个险种叫康宁定期保险，原告的病情不属于重大疾病，也不属于保险责任范围；对证据4无异议；对证据5的真实性有异议，不能确定被录音者的身份，也与本案的争议焦点无关。被告保险公司没有提交证据。根据当事人的陈述、举证和质证意见，本院经审理查明：2010年7月12日，原告高广全在被告保险公司投保了康宁定期保险及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，交费方式为一年一交，原告将保险费已交至2013年7月11日。2013年3月18日，原告被狗咬伤后，被送到邱县疾病预防控制中心进行治疗，支付门诊费3430元，但原告未办理住院手续。原告在要求被告保险公司支付医疗费用遭到拒绝后诉至法院，请求判决被告赔偿原告医疗费5000元。上述事实，当事人的陈述与提交的证据相互印证，本院对上述事实予以确认。原、被告争议的是原告的病情治疗情况是否属于保险合同约定的保险责任。原告的理由是，原告被狗咬伤后，医疗机构告诉原告该伤情是否住院对治疗后果影响不大，为避免损失继续扩大，原告才选择不住院治疗。不住院治疗不属于该合同免责条件范围。被告保险公司的理由是：该合同保险金取得的前提条件是必须有住院的事实，原告虽被狗咬伤，但原告并未住院治疗，因此不属于该合同补偿对象。综合原被告的意见，结合该保险条款分析如下：该合同第四条第一款规定：“在本合同保险期内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金……。”该合同第十二条对住院作如下释义：“被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。”综上所述，原告的治疗行为不属于合同约定中住院诊疗的范围。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本案中，原告高广全在被告保险公司投保康宁定期保险及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，并按照约定交纳保险费，原告与被告保险公司之间的保险合同依法成立，双方应当按照合同约定履行各自的义务。原告向被告交纳保险费，履行了合同约定的义务，被告应当按照合同的约定履行自己的义务。原告被狗咬伤后，在邱县疾病预防控制中心进行治疗，但原告并未住院治疗，原告要求被告赔偿医疗费不符合保险合同约定的保险责任，因此，原告的诉讼请求应当予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决如下：驳回原告高广全的诉讼请求。案件受理费50元，由原告高广全负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。审判长 王永岭审判员 孙九凡审判员 王 杰二〇一三年七月二十二日书记员 郑海东 微信公众号“”