（2013）象民初字第611号
裁判日期: 2013-07-10
公开日期: 2014-10-31
案件名称
（2013）象民初字第611号判决书
法院
桂林市象山区人民法院
所属地区
桂林市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
莫ＸＸ,中国ＸＸ人寿保险股份有限公司桂林中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
广西壮族自治区桂林市象山区人民法院民 事 判 决 书（2013）象民初字第611号原告莫XX，男，汉族，1983年2月28日出生，住广西桂林市象山区二塘乡湴塘村**号。身份证号：450304198302282018委托代理人莫X辉，广西鹏韵律师事务所律师。被告中国XX人寿保险股份有限公司桂林中心支公司，住所地：广西桂林市安新北路10号。负责人王X，总经理。委托代理人曾X，中国XX人寿保险股份有限公司广西分公司员工。委托代理人曾X，中国XX人寿保险股份有限公司桂林中心支公司员工。原告莫XX诉被告中国XX人寿保险股份有限公司桂林中心支公司（以下简称XX人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年4月1日立案受理后，依法由代理审判员苏小燕、人民陪审员郝总路、王新华三人组成合议庭，于2013年6月5日上午公开开庭进行了审理，书记员覃鑫担任法庭记录。原告莫XX诉讼代理人莫X辉、被告XX人寿保险公司诉讼代理人曾X、曾X到庭参加诉讼。现本案已审理终结。原告莫XX诉称，2012年8月27日原告在被告处投保综合伤害保障计划（B款）的人身意外伤害保险，并依约缴纳了保险费168元，该综合伤害保障计划（B款）明确约定了意外伤害造成伤残及医疗费用被告保险公司应承担的赔偿限额。2012年10月4日凌晨2时许，原告在桂林市象山区瓦窑八中路口一牛排店吃夜宵时不幸被他人无故打伤导致在南溪山医院住院治疗，花去14483.5元的医疗费，出院后原告伤残程度经桂林市正华司法鉴定中心鉴定为十级伤残，正当原告就医疗费用及伤残赔偿数额向被告理赔时，被告以原告要求不符合相应保险合同条款为由拒绝理赔。故原告向法院起诉，请求法院：1、判令被告赔偿原告医疗费4000元、伤残赔偿金十级10462元、鉴定费700元，合计15162元；2、判决本案诉讼费用由被告承担。原告莫XX对其陈述事实在举证期限内提供的证据归纳有：1、《人身保险合同》以及保险费发票，合同编号180121AA2004ED7，原件；2、原告入院记录、DR检查报告单、手术记录单，医院盖档案章复印件；3、疾病证明书原件、出院许可证原件、病人费用清单打印件；4、住院收费收据1张，原件；5、门诊收费收据12张，原件；6、桂林市公安局象山分局平山派出所出具的《证明》，原件；7、桂林市正华司法鉴定中心《司法鉴定意见书》及发票，原件。被告XX人寿保险公司辩称，1、原告身体残疾程度不属于保险合同约定的保险责任范围，未达到保险合同约定的给付标准。保险合同的个人人身意外伤害保险条款第2.4条约定，被保险人因意外伤害导致的身体残疾，保险公司按保险单所载的保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付保险金。第7.3条约定给付比例，是指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。经查实，原告与他人因纠纷致左胸开放性损伤，第七肋骨骨折，左肺裂伤，原告的损害程度不属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾情形。被告不应承担保险金给付责任。2、原告在起诉状及各类证据均无法表明原告诉求的金额符合保险合同的约定。原告有义务提供其本人是否残疾以及残疾程度的相关证据，鉴定费不属于保险合同约定的保险责任范围。3、保险合同约定，被保险人发生意外伤害180日后应根据中国保监会的给付比例表对其损害程度进行残疾等级评定，但原告未根据保险合同的约定采用了用以处理人身损害关系的《人身损害致残程度评定标准》对其进行伤残等级评定，并要求被告赔付伤残保险金当然没有事实与法律依据。综上所述，恳请法院驳回原告的诉讼请求。被告XX人寿保险公司对其陈述事实在举证期限内提供的证据归纳有：1、个人人身保险投保单、个人人身保险投保单组合保障计划投保附页、个人人身保险产品投保提示书、客户权益保障确认书暨保险合同回执（公司留存联），均提供复印件，原件核对；2、综合意外伤害保障计划（B款）保障168的保险条款，均提供复印件，原件核对。经庭审质证，被告对原告提供的证据真实性均无异议，但认为证据1的保险合同说明原告身体不属于保险赔偿范围；认为证据6表明原告的伤害应该由伤害他的人承担，由第三人赔偿属于公司的免责部分；认为证据7的伤情不属于合同中列明的伤情程度，人身伤害致残评定标准所用法律关于与本案法律关系无关，不予认可。原告对被告提供的证据真实性无异议，但对证明内容有异议，认为原告虽然已经看过合同内容，但是对合同条款中免除的责任不清楚，且原告认为其伤害属于保险责任范围。综合全案证据，本院确认以下法律事实：2012年8月27日，原告莫XX向被告XX人寿保险公司投保了名为《综合意外伤害保障计划（B款）保障168》的人身保险，并缴纳了168元的保险费。该保险的投保人与被保险人均为原告莫XX，保险期间自2012年8月28日零时起至2013年8月27日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。该保单中约定了责任限额，其中意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）4000元、意外伤害烧伤（适用《附加烧伤短期意外伤害保险》条款）50000元、意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）100000元。《中国XX人寿保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》第2.4条约定了保险责任，其中残疾保险金约定：“若被保险人因意外伤害所致残疾，我们按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”上述条款中“给付比例”四个字为加粗字体。条款的第7.3条对“给付比例”做出了释义，是指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。《中国XX人寿保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险条款》第2.3条约定了保险责任，即“在保险期内，且在组保险合同和本附加险合同均有效的前提下，因发生属主保险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出医疗、医药费用，我们对被保险人负下列保险金给付责任：被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费……。”同时，保险合同第19页用了一张A4纸大小的版面详细列举了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，分为七个等级，并在背面对每一等级列举的名词进行了必要的注解。保险合同第26、27页为《个人人身保险产品投保提示书》，原告莫XX已签字认可。2012年10月4日凌晨2时许，原告莫XX在桂林市八中路口旁一牛排店中被人持刀砍伤，桂林市公安局象山分局平山派出所已经受理该案，目前案件正在侦查中，尚无处理结果。事故发生后，原告莫XX立即被送至广西壮族自治区南溪山医院住院治疗，医院诊断为：1、左侧胸部开放性外伤、左下肺破裂伤、左侧第7肋骨骨折；2、左侧前臂挫裂伤；3、左侧尺骨骨折；4、失血性休克早期。同日，医院对原告进行了肺修补、伤口清创缝合、胸腔闭式引流手术。2012年10月14日，原告出院，本次住院原告共花费医疗费用14122.8元。2012年10月15日，原告至广西壮族自治区南溪山医院门诊复诊，花费医疗费用360.7元。2012年11月1日，原告莫XX委托桂林市正华司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，鉴定结果为：被鉴定人莫XX本次左胸部刀伤致左肺破裂，构成十级伤残。本次鉴定花费鉴定费700元。但原告的损害程度不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾情形之内。此后，原、被告双方对于应当理赔的项目产生争议，原告故诉至法院，提出前项诉请。本院认为，本案争议的焦点是保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系被告的保险责任范围还是免责条款？本案所涉2012年10月4日凌晨持刀伤人事件，造成原告莫XX意外受伤，且致害人目前尚未对原告进行任何赔偿。根据《中国XX人寿保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险条款》第2.3条约定的保险责任，原告在本次事故中花费的合理医疗费用应当由被告在保险限额内予以赔偿，即被告应赔偿原告因意外伤害所花费的医疗费用4000元。对于原告诉请的十级伤残赔偿金，本院认为，根据权利与义务对等原则，原告购买的仅为缴纳168元保险费保一年期限的人身保险，其保险的范围自然会受到保险合同的限制。原、被告双方的签订的保险合同中用了一张A4纸大小的版面详细列举了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告莫XX也已签字认可《个人人身保险产品投保提示书》，则应视为原告对该给付比例表是明知的，即原告认可了被告在本保险合同中对残疾程度的赔偿范围，否则原告完全可以拒绝购买该保险。原告认为该给付比例表是被告的免责条款，应属无效，被告应该按照保险合同第25页载明的意外伤害身故、残疾100000元给付限额对原告的伤残进行理赔，本院认为，该给付比例表应为被告承保的保险责任范围，其明确列举了那些伤残是属本合同保险责任范围，而并不是列举了不予赔偿的范围，因此该给付比例表并非免责条款，现原告身体残疾程度不属于保险合同约定的保险责任范围，未达到保险合同约定的给付标准，则被告有权拒绝赔付该项费用。原告花费的700元伤残鉴定费亦未在保险合同的理赔范围内。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国XX人寿保险股份有限公司桂林中心支公司应赔偿原告莫XX意外伤害医疗费用4000元。二、驳回原告莫XX的其他诉讼请求。本案案件受理费179元（原告已预交），由被告中国XX人寿保险股份有限公司桂林中心支公司承担50元，原告莫XX承担129元。上述应付款项，义务人应于判决书生效后十日内付清，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可于本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内，向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费179元［户名：桂林市中级人民法院，帐号：304216301040001416，开户行：农行桂林七星支行］，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七日内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发1生法律效力。审 判 长 苏小燕人民陪审员 郝总路人民陪审员 王新华二〇一三年七月十日书 记 员 覃 鑫 关注公众号“”