（2013）南行初字第26号

裁判日期: 2013-07-10

公开日期: 2014-05-04

案件名称

赵磊与青岛市社会保险事业局社会保险待遇支付一审行政判决书

法院

青岛市市南区人民法院

所属地区

青岛市

案件类型

行政案件

审理程序

一审

当事人

赵磊,青岛市社会保险事业局,青岛市第六人民医院

案由

法律依据

最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释：第五十六条

全文

山东省青岛市市南区人民法院行政判决书（2013）南行初字第26号原告赵磊，男，汉族，1963年10月30日出生。被告青岛市社会保险事业局。法定代表人耿成亮，局长。委托代理人王朝霞，青岛市人力资源和社会保障局工作人员。委托代理人胡彬，青岛市人力资源和社会保障局工作人员。第三人青岛市第六人民医院。法定代表人王者令，院长。委托代理人孙守武，山东琴岛律师事务所律师。委托代理人马文洁，青岛市第六人民医院工作人员。原告赵磊诉被告青岛市社会保险事业局、第三人青岛市第六人民医院社会保险待遇支付一案，原告原列青岛市人力资源和社会保障局为被告，于2012年11月27日向本院提起行政诉讼，本院于同日受理后，经审查原告所起诉的被告不适格，告知原告变更被告经原告同意后，变更被告为青岛市社会保险事业局，本院于法定期限内向被告及第三人送达了起诉状副本及应诉通知书。后本院依法组成合议庭，于2013年4月2日公开开庭审理了本案。原告赵磊，被告委托代理人王朝霞、胡彬，第三人委托代理人孙守武、马文洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告依法参加青岛市基本医疗保险，办理了大病证。2011年至2012年9月22日期间，原告在第三人青岛市第六人民医院处购买统筹范围内药品、化验，共花费4919.54元。根据国家法律、法规及青岛市大病统筹办法（《关于完善医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》附件一、二，青劳社（2005）23号，青人社法（2011）16号，青医保管（2011）32号）等规定，应予报销3964.98元，而被告只向原告支付了2747.28元。经协商无效，原告诉至法院，要求法院判令被告向原告支付大病统筹款1217.7元，诉讼费用由被告承担，第三人承担连带责任。原告提交证据如下：1、《特殊疾病门诊医疗证》，证明原告办理了该证；2、中国银行客户回单，证明原告收到被告支付的2747.31元；3、青岛市基本医疗保险医疗费用结算单，证明原告在2011年9月23日至2012年9月22日的医疗年度内医疗保险医疗费用结算情况。被告辩称，原告在2011年9月23日至2012年9月22日期间（一个医疗年度），共发生门诊大病医疗费总额4919.54元，实际纳入医保统筹的费用为3964.98元，但原告最终报销费用还要扣除以下两项：1、门诊大病起付标准：770元。因原告于2011年9月23日住院，于11月8日取得门诊大病待遇资格，其医疗年度与门诊大病要合并计算，需单独支付一次起付标准。原告的社会统筹基金起付标准和定位770元，需要其个人承担。2、原告在一个医疗年度内曾住院治疗，已有4979.55元纳入统筹结算范围给予了报销，而本次门诊大病又有3194.98元纳入统筹范围。根据相关规定，这两次费用要累加并按照分档结算办法进行核算。（1）5000元以下部分，扣除已结算的4979.55元，还有20.45元，个人负担比例为16%，故个人应支付3.27元。（2）5000元至10000元部分，即3174.53元（3194.98元－20.45元），个人负担比例为14%，故个人应支付444.43元。以上两项，个人共应承担1217.7元。所以，在纳入统筹范围内的3964.98元中，扣除个人应承担的1217.7元，医疗保险基金应当支付2747.28元。被告核定报销的医疗待遇符合法律规定，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告于法定期限内向本院提交了如下证据、依据：1、青岛市基本医疗保险医疗费用结算单，证明根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》第二十条规定，在一个医疗年度内，住院医疗费用的报销和门诊医疗费用的报销是各自单设起付线标准的，原告在2011年9月23日至2012年9月22日发生的医疗费用4919.54元中有3964.98元纳入医保统筹，但该费用中含有770元起付线费用，因为原告发生的是门诊费用，单设一次起付线。被告法律依据：《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》。第三人述称意见同被告答辩意见。第三人提交证据如下：1、青岛市基本医疗保险医疗费用结算单（附明细单），证明原告在2011年9月23日至2012年9月22日期间在被告处的医疗费用及联网结算情况；2、青岛市传染病医院医保病人住院费用结算明细单（附明细单），证明原告在被告处住院费用及联网结算情况。经庭审质证，三方当事人对他方提交的证据的真实性均无异议，本院予以确认。经审理查明，2011年11月8日，原告办理了《特殊疾病门诊医疗证》，定点医院为青岛市第六人民医院（即本案第三人），医院级别为三级。2011年11月16日至2012年9月19日期间，原告在第三人处共发生门诊大病医疗费4919.54元。根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（以下简称《规定》）第二十条的相关规定，被告为原告结算统筹金及救助金应付额为2747.28元（该费用已支付给原告），个人负担额为1217.7元（其中包括770元起付线费用）。庭审中，原告对被告引用的法律条文及770元起付线费用的计算数额均无异议，但认为该费用不应当由原告负担，因其在一个医疗年度内仅住过一次院，根据《规定》第二款规定，应当只设立一次起付线，而不应当设立两次起付线，并将要求被告向原告支付大病统筹款1217.7元的诉讼请求变更为770元（即为上述起付线费用）。另查明，原告曾在2011年9月23日至10月13日在第三人处进行过一次住院治疗，所发生的住院医疗费用中，被告核算其个人负担费用部分计算过一次起付线。原告的该次住院花费及上述门诊大病医疗花费均在2011年9月23日至2012年9月22日的一个医疗年度内。本院认为，根据《规定》第二十条“社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准和最高支付限额。起付标准，是指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准，分别为500元、670元、840元。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理，在一个医疗年度内单独设立一次起付标准。……从第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。……”的规定。本案中，原告在第三人处的一个医疗年度内发生过一次住院医疗费用和门诊大病医疗费用4919.54元的事实清楚，被告在对原告发生的门诊大病医疗费用4919.54元进行基本医疗保险医疗费用结算时单独设立一次起付标准，且核算为770元符合上述《规定》，应予维持。原告主张于法无据，本院不予采纳。为此，依照《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：驳回原告赵磊的诉讼请求。案件受理费人民币50元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向山东省青岛市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，缴纳上诉费人民币50元，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审　判　长　　王丽萍人民陪审员　　张晓萍人民陪审员　　于　萍二〇一三年七月十日书　记　员　　孙　旻更多数据：搜索“”来源：