（2013）桂市民二终字第131号
裁判日期: 2013-06-25
公开日期: 2014-10-31
案件名称
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司桂林中心支公司因与被上诉人刘一辛意外伤害保险合同纠纷一案民事判决书
法院
广西壮族自治区桂林市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区桂林市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司桂林中心支公司,刘一辛
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
广西壮族自治区桂林市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）桂市民二终字第131号上诉人（一审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司桂林中心支公司。负责人：关志明。委托代理人：王华珂。被上诉人（一审原告）：刘一辛。委托代理人：覃昕。委托代理人：秦兰英。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司桂林中心支公司因意外伤害保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区资源县人民法院（2013）资民初字第42号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司桂林中心支公司的委托代理人王华珂，被上诉人刘一辛的委托代理人覃昕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明：2011年6月，资源县资江漂流旅行社有限责任公司组织原告等24人到贵州旅游，同年6月28日，该旅行社向被告购买了旅游人身意外伤害保险。双方签订的保险单的内容为：根据投保人的申请，本公司在投保人缴付约定的保险费后，按本保险条款及所附批单列明的事项，承担保险责任，特立本保险单。合同约定投保人名称：资源县资江漂流旅行社有限责任公司。被保险人人数：共24人（每个被保险人信息详见人员清单）。游程安排：行程为资源—桂林—贵阳—荔波—贵阳—桂林—资源。旅游期间为2011年6月29日00：00：00起至2011年7月4日00：00：00止，共5天。保险责任：险种名称为旅游人身意外伤害保险。保障：意外伤害含烧伤。保险金额合计：2160000元即90000元／人，总保费为110.16元。险种名称：附加短期意外伤害医疗保险、保障：意外医疗。保险金额合计：240000元即10000元／人。总保费：57.84元。免赔：意外医疗保障为每人每次事故扣除100元免赔额后按80％比例给付。总保费为人民币168元，即7元／人。保险期限：自2011年6月29日00：00：00起至2011年7月4日00：00：00止。特别约定栏为空白。同月30日9时许，原告等24人乘坐李明刚驾驶贵AT02**大型普通客车（车主为贵州山水林城旅游巴士有限公司），由贵阳往荔波方向行驶，至兰海高速公路都匀段时，车辆失控侧翻而发生交通事故，事故造成一人死亡，多人受伤。该事故经贵州省交警总队直属支队贵新三大队贵新三认字（2011）第A00004号道路交通事故认定书认定李明刚对此次事故负全部责任，原告等人不负责任。原告受伤后于2011年6月30日至7月11日在贵州省黔南州人民医院住院治疗11天，花去医疗费7728.48元。2011年7月11日至12月26日在灌阳县人民医院住院治疗168天，花去医疗费9250元。原告实际支出医疗费16978.48元。原告的医疗费已由贵州方的天安保险股份有限公司以交强险与商业险即座位险予以支付。原告等人向被告提出理赔，但被告拒绝赔偿。为此向法院提起诉讼，要求被告赔偿医疗费10000元；诉讼费由被告负担。一审法院经审理认为：资源县资江漂流旅行社有限责任公司组织原告等24人到贵州旅游。该旅行社为原告向被告购买了旅游人身意外伤害保险。双方签订的合同系双方真实意思表示，其内容未违反法律、法规的规定，符合合同有效的要件，根据保险单的约定，人身保险合同应当自成立时生效，对双方当事人产生约束力。双方应按照合同约定履行各自义务。根据保险单的约定，原告意外伤害保险金额为10000元。原告出现保险事故后，被告应当依照约定给付保险金给原告。但是，被告未依照约定给付保险金给原告，被告已构成违约。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据本案的案件情况，应当认定，双方在签订保险合同时，被告未出示保险条款；对被告主张其已履行特别告知义务的辩称理由，不予采信。被告同时辩称，原告等人的相关费用已由贵州方面的保险公司赔付，原告不能获得额外赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定：人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。本案中，资源县资江漂流旅行社有限责任公司为原告等人向被告投保的旅游人身意外伤害保险是对原告等人因遭受意外伤害导致身体残疾或因遭受意外伤害到医院进行治疗而支出医疗费用，由保险人依照保险合同的约定给付保险金的保险，是以人的身体为保险标的，属于人身保险。而人身保险则是以约定保险责任事由，后果出现时，保险人即给付保险金，保险赔偿金以合同约定的赔偿数额为限。原告等人在保险合同期间发生交通事故，是旅行社与被告签订的旅游人身意外伤害保险约定的保险责任事由，被告应按合同的约定，向原告支付保险金。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案的被告作为保险人不能以实施致害行为的第三人已经向原告即被保险人给予赔偿为由拒绝支付保险金。被告的该辩称理由，不符合法律规定，该院不予支持。被告应根据所签订的保险合同予以理赔。保险合同约定：意外医疗保障，每人每次事故扣除100元免赔额后按80％比例给付。原告受伤后，开支医疗费16978.48元，扣除100元，余16878.48元，按80％给付即13502.78元。综上，原告请求由被告在保险金额范围内给付意外伤害保险金额10000元，有事实和法律依据，该院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条、最高人民法院《关于〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第十条的规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司桂林中心支公司在保险金额范围内支付原告刘一辛医疗保险金10000元。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司桂林中心支公司不服一审判决，向本院提起上诉。中国太平洋财产保险股份有限公司桂林中心支公司上诉称：一、一审法院认为上诉人未履行告知义务，该观点与事实不符。上诉人已履行《中华人民共和国保险法》第十七条规定，向投保单位资源县资江漂流旅行社有限责任公司履行告知义务。由投保单声明可以看出，上诉人已经向投保人资源县资江漂流旅行社有限责任公司发放了保险单并向其说明合同的内容。二、一审法院认为上诉人应当按照合同约定给付赔偿，而一审法院的判决结果与合同约定相违背，判决错误。投保人与上诉人的保险合同在平等自愿的原则订立，虽然为格式合同，但己按照法律规定履行告知义务，保险合同合法有效，依照保险合同约定承担保险责任。该事故中被上诉人因交通事故受伤住院，仅产生医疗费用，未致残疾，该情况根据保险合同适用附加短期意外伤害医疗保险，该险别的保险条款第五条规定，本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照保险合同约定给付保险金。被上诉人已经在交通事故损害案件获得了全额赔偿，因此，上诉人无须再支付赔偿金。为此，请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，并由被上诉人承担本案一、二审诉讼费。被上诉人刘一辛答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。上诉人的理由没有事实及法律依据，上诉人没有履行告知义务，也没有履行告知义务的相关证据。请求二审法院维持一审判决。经本院审理查明，双方当事人对一审认定事实均无异议，本院予以确认。综合诉辩双方的意见，归纳本案争议焦点为：一、上诉人在保险合同中约定的免责条款是否对被上诉人履行明确说明义务；二、上诉人要求免除保险责任是否有事实和法律依据。本院认为：资源县资江漂流旅行社有限责任公司为被上诉人等旅行团成员向上诉人购买旅游人身意外伤害保险。双方签订的旅游人身意外伤害保险合同是双方真实意思表示，其内容符合国家法律、法规规定，合同合法有效。双方应按照合同约定履行各自义务。一、关于上诉人在保险合同中约定的免责条款是否对被上诉人履行明确说明义务的问题。上诉人认为已向投保人资源县资江漂流旅行社有限责任公司履行告知义务。其主要依据投保人声明中的相关内容，以证明上诉人已经向投保人明确说明合同的条款内容。经审查，上诉人提交的投保单的投保人声明一栏，也是保险人制作的格式条款内容，只有投保人签章位置盖有投保人资源县资江漂流旅行社有限责任公司的公章。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，上诉人作为保险人应当按照法律规定，就免除保险公司责任的相关条款内容向被上诉人履行明确说明义务，让投保人知悉该条款的法律后果。但上诉人提供的投保人声明，不能证明在投保人投保时，已就格式保险合同的免责条款履行了明确说明义务，故上诉人认为履行明确说明义务的证据不足，本院不予采信。二、关于上诉人要求免除保险责任是否有事实和法律依据的问题。因上诉人未对保险合同中的免责条款履行明确说明义务。投保人与上诉人的保险合同虽然在平等自愿的原则订立，上诉人由此认为该事故中被上诉人因交通事故受伤住院，仅产生医疗费用，未致残疾，该情况根据保险合同适用附加短期意外伤害医疗保险，该险别的保险条款第五条规定，该保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费补偿原则，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照保险合同约定给付保险金。本院认为，上诉人的该条款亦属于免除或减轻责任的格式条款，亦应当依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故，上诉人要求免除保险责任没有事实和法律依据。综上，上诉人的上诉主张证据不足，理由不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律及实体处分正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费50元。由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司桂林中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴小嫦审判员 何 华审判员 王裕松二〇一三年六月二十五日书记员 刘 薇 关注公众号“”