（2013）珠中法民二终字第150号
裁判日期: 2013-06-24
公开日期: 2014-02-26
案件名称
都邦财产保险股份有限公司珠海中心支公司与苏中其人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省珠海市中级人民法院
所属地区
广东省珠海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
都邦财产保险股份有限公司珠海中心支公司,苏中其
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）珠中法民二终字第150号上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司珠海中心支公司，住所地：珠海市香洲区。负责人：钱伟坚。委托代理人：李云美，该公司员工。被上诉人（原审原告）：苏中其，男，住重庆市万州区。委托代理人：李洁玫，广东凯邦律师事务所律师。委托代理人：梁泽，广东凯邦律师事务所律师。上诉人都邦财产保险股份有限公司珠海中心支公司（以下简称“都邦保险公司”）因与被上诉人苏中其人身保险合同纠纷一案，不服珠海市香洲区人民法院作出的（2013）珠香法民二初字第64号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2010年9月，苏中其所在单位广东电白二建工程有限公司为苏中其等建筑施工工地的作业人员向都邦保险公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险和附加团体意外伤害医疗保险，保险期限自2010年1月27日0时起至2012年1月26日24时止，其中建筑工程团体人身意外伤害保险的保险金额为每人200000元，附加团体意外伤害医疗保险的保险金额为每人30000元，免陪金额为2000元。保单的特别约定清单规定：意外残疾赔偿额度按《珠海市建筑工程团体人身意外伤害保险实施办法》执行，被保险人申请身故、残疾理赔时，须提供珠海市安全生产监督管理局的事故处理报告。保险单随附《珠海市建筑工程团体人身意外伤害保险实施办法》，该实施办法第五条责任免除规定因下列情形之一，保险人不承担保险给付责任：1、投保人、被保险人的故意行为及诈骗行为；2、被保险人自残、自杀行为；3、被保险人的吸毒、无证驾驶、殴斗、醉酒及其它违法犯罪行为；4、被保险人遭受伤害依法裁定由第三者承担经济赔偿责任部分；5、因战争、军事行动、暴动、核污染或核辐射造成的伤害；6、非意外伤害而造成的治疗。第八条“保险金的申请”中第一款约定“投保人在提出保险金索赔时需填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料给付保险金：1.1保险单复印件；1.2非死亡索赔需提供被保险人户籍证明或身份证明，……；1.3公安部门、县级以上（含县级）医院或抢救治疗医院出具的医疗费用凭证、被保险人身故证明书或残疾程度鉴定书；1.4需建筑安全监督管理部门出具的意外伤害事故的证明材料以及被保险人平安卡有效性的证明材料。”2011年9月3日，苏中其在中珠上城二期施工时，不慎在从脚手架摔下导致受伤，在珠海市香洲区人民医院住院治疗。苏中其受伤后，广东电白二建工程有限公司打电话向都邦保险公司报案。2011年11月24日，珠海市人力资源和社会保障局作出珠人社工决字（2011）3191号工伤认定决定书，认定苏中其于2011年9月3日所受的脑震荡，右侧第6-10肋骨骨折，右肺挫伤，右侧气胸，双侧胸腔积液，环枢椎半脱位，额面部多处挫裂伤为工伤。且珠海市劳动能力鉴定委员会评定该伤势残废等级十级。之后苏中其就此次意外伤害向都邦保险公司申请理赔，但都邦保险公司仅全额赔付了住院的医疗费用，残疾保险金则以苏中其未能出具安监部门的事故处理报告书为由不予赔付，苏中其遂诉至原审法院。原审法院认为：苏中其所在单位广东电白二建工程有限公司为苏中其等劳动者与都邦保险公司签订的团体人身意外伤害保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，苏中其的单位按照合同约定交付了保险费，都邦保险公司即应开始承担保险责任。现苏中其在保险期间内在中珠二期施工时，不慎在从脚手架摔下导致受伤住院，并被认定为工伤、十级伤残，属于双方合同约定的意外伤害医疗保险范围。都邦保险公司主张根据该“特别约定”，因苏中其不能提供珠海市安全生产管理部门出具有统一编号并留底的红头文件的事故证明和处理报告，故不能确认苏中其的此次受伤致残事故是否属实，保险公司无需承担赔偿责任。苏中其则认为该实施办法只是申请理赔的程序性规定，且与该办法第五条列明的“责任免除”的条件不相符，故无论苏中其是否提供事故处理报告，均不能因此免除都邦保险公司的赔偿义务，况且珠海市安全生产管理部门是否出具该处理报告书，不由苏中其来决定。原审法院认为，特别约定清单及《珠海市建筑工程团体人身意外伤害保险实施办法》虽然均要求被保险人索赔需提供珠海市安监部门的事故调查报告，但两者均未将此项要求列为免责事由，因此，不能认为被保险人未提供事故报告属于保险人的免责事由。该事故调查报告只是为了确认保险事故的真实性而设定的程序性规定，未能提供报告不能归于核告并非责任免除的情形。都邦保险公司认为只有珠海市安全生产管理局的事故处理报告才能证明苏中其受伤的真实性没有法律依据，苏中其于保险期间在保险合同约定的工地内发生工伤事故的事实经珠海市人力资源和社会保障局及珠海市劳动能力鉴定委员会作出了认定，况且，被告对于原告因工受伤的医疗费用已经赔付，说明都邦保险公司对该事故的真实性不持异议，故对都邦保险公司的抗辩主张原审法院不予采纳。苏中其要求都邦保险公司赔偿残疾保险金人民币20000元，理据充分，原审法院予以支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，原审法院作出如下判决：都邦保险公司于判决生效后十日内给付苏中其保险赔偿款人民币20000元。都邦保险公司如未按判决指定的期间履行义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取人民币150元，由都邦保险公司负担。上诉人都邦保险公司不服原审判决，向本院提出上诉，请求：一、撤销原审判决；二、案件诉讼费用由苏中其负担。事实与理由为：一、原审判决认定事实不清。苏中其的保单属不记名投保保单，与交通事故有交警出具事故责任认定书不同，建筑工地意外事故发生后，需紧急将伤员送往医院抢救，因此，对意外事故真实性的认定，排除冒名顶替的道德风险尤为重要，而不记名投保保费较低，因此约定理赔时由被保险人提供安监部门出具的统一编号并留底的事故证明和处理报告书来证实事故的真实性，符合权利义务对等的原则。事故的真实性是理赔的前提，珠海市安监管理部门对此也有明确规定，珠海市建筑工程团体人身意外伤害保险实施办法第八条1.4款要求：保险金的申请需要建筑安监管理部门出具意外伤害事故的证明材料及被保险人有效地证明材料。都邦保险公司在保险合同中也明确了保险合同主体双方的权利义务，在理赔时应按照规定，当根据保险合同约定被保险人申请身故、伤残时，需要提供珠海市安监生产管理部门出具的具有统一编号并留底的事故证明和处理报告。在都邦保险公司日常的理赔工作中案发量很多，受伤致伤残案件也时有发生，被保险人按保险合同约定向都邦保险公司提供了相关证明资料包括珠海安监部门出具的统一编号并留底的事故证明和处理报告书，案件都很顺利的得到了赔付，但本案一直不能提供，案件事实没有得到安监管理部门的认定，都邦保险公司一向坚持的理赔原则是：不异赔、不枉赔，维护洁净的保险金融环境。被上诉人苏中其答辩认为，苏中其在投保工地内发生的工伤意外伤害的真实性已经得到证明，施工单位在发生事故后立即向保险公司报案，也获得了都邦保险公司的书面确认，都邦保险公司对医药费也进行了理赔，现都邦保险公司又不认可事故的真实性，与事实不符，请求驳回。上诉人都邦保险公司于二审中提交如下证据：都邦保险公司核心业务系统的截屏，证明广东电白二建工程有限公司在都邦保险公司进行了多次投保，其认可各项保险条款。被上诉人苏中其认为上述证据不属于二审中新的证据，不予质证。本院审理查明，珠海市人力资源和社会保障局于2011年十一月二十四日出对苏中其作出《工伤认定决定书》，内容为：“当事人：苏中其……因当事人受伤，广东电白二建工程有限公司珠海分公司及本人于2011年11月17日向本局提出工伤认定申请。经查，当事人在广东电白二建工程有限公司珠海分公司承建的中珠上城工地工作，未参加社会保险。2011年09月3日17时30分许，当事人在承建的中珠上城工地施工时，不慎从脚手架摔下导致受伤。香洲区人民医院诊断其受伤情况为：脑震荡，右侧第6-10肋骨骨折，右肺挫伤，右侧气胸，双侧胸腔积液，环枢椎半脱位，额面部多处挫裂伤。……”经核，原审查明的其他事实无误，本院予以确认。本院认为，依《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条之规定，都邦保险公司于二审期间提交的证据均形成于原审举证期限之前，应不属于二审中的新证据，对方又不予质证，故本院对上述证据不作为二审新证据予以采纳。双方二审争议的焦点在于都邦保险公司能否以苏中其未提交珠海安监部门的事故报告为由拒绝向苏中其支付残疾保险赔偿金。对此问题，本院认为，第一，依据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定，在索赔时，投保人、被保险人或者受益人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程序等有关的证明和资料的义务，限于投保人、被保险人或者受益人的能力范围内。本案中，珠海安监部门是否出具事故处理报告并不是在投保人广东电白二建工程有限公司及被保险人苏中其的能力范围之内，而苏中其及广东电白二建工程有限公司在保险事故发生之后，立即向都邦保险公司报案，且苏中其于保险期间在保险合同约定的工地内发生工伤事故经珠海市人力资源和社会保障局认定，已确认事故的真实性，而珠海市劳动能力鉴定委员会亦根据其在保险事故中所受伤害及医疗期满医学技术鉴定意见评定苏中其残废等级为十级，故应当认为，苏中其及广东电白二建工程有限公司已在其能力范围内提交了确认保险事故性质、原因损失程度等有关的证明资料。第二，本案所涉保单的特别约定清单规定被保险人申请身故、残疾理赔时，须提供珠海市安监管理部门的事故处理报告，该约定没有考虑被保险人有无能力提供建筑安全监督管理部门出具的意外伤害事故的证明材料、一律要求被保险人提供上述材料，与前述《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款之规定不符，加重了被保险人的责任。不能作为都邦保险公司拒绝赔偿的有效依据。都邦保险公司对此问题的上诉无依据，应予驳回。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人都邦保险公司上诉无事实及法律依据，应予驳回。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人都邦财产保险股份有限公司珠海中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙永红审 判 员 曾若凡代理审判员 朱 玮二〇一三年六月二十四日书 记 员 弓婷璇 更多数据：搜索“”来源：