（2013）郾民初字第998号
裁判日期: 2013-06-24
公开日期: 2015-06-25
案件名称
原告汪昊昕诉被告中国平安财产保险股份有限公司漯河中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
漯河市郾城区人民法院
所属地区
漯河市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
汪昊昕,中国平安财产保险股份有限公司漯河中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十八条第一款，第三十一条第一款
全文
河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2013）郾民初字第998号原告汪昊昕。法定代理人张可。委托代理人卢中有，漯河市源汇区法律援助中心律师。被告中国平安财产保险股��有限公司漯河中心支公司。委托代理人郭长瑞，该公司员工。原告汪昊昕诉被告中国平安财产保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称平安保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年5月9日受理后，适用简易程序，于2013年6月14日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人卢中有，被告平安保险公司委托代理人郭长瑞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2012年12月底，原告在被告处投有开心天使幼儿卡B款健康险，保险期限为一年，保险约定：被保险人有病住院花费在约定范围内报销，被保险人不料在2013年3月7日因化脓性脑炎住进漯河市第二人民医院，同月21日出院，花费医疗费1891.44元，原告请求理赔，被告拒赔。原告请求法院判令被告支付保险赔偿金1134.44元（按1891.44元的60%计算），诉讼费由被告承担。被告平安保险公司辩称：原告的保险有效期一年，从2013年1月28日至2014年1月27日，根据条款规定免除责任第六条第11项“既往症及本保险合同生效时或生效后30日内所患疾病不予赔偿。”即原告在2013年2月28日前所患疾病不予赔偿。根据病例显示，原告入院时间2013年3月7日，是以化脓性脑炎一月入院，是2013年2月7日左右生病，因此我公司不予赔偿。原告为证明自己的主张向本院提供如下证据：证据一，保单一份，证明保险合同成立。证据二，原告的住院病历和医疗费票据，证明原告因并支出医疗费，并符合保单约定的诊疗情况。证据三，被告拒赔通知书，证明被告无理拒赔。被告平安保险公司提供如下证据：电子保单和保险条款各一份，证明的问题同答辩意见。经当庭质证，对原告证据，被告质证认为：对原告证据真实性均无异议，但证据一保单上面的时间2013年12月31日是保单的激活有效期，不是保��有效期。证据二保险公司不予赔偿。对被告平安保险公司的证据，原告质证认为：对电子保单有异议，不能证明保险合同的成立，应当从2012年12月31日至2013年12月31日为保险期；对于保险条款，原告认为是格式合同，未经原告签字不予认可。综上，本院认定如下事实：原告汪昊昕的法定代理人于2012年底通过网络为原告购买一份开心天使幼儿卡B款健康卡，该卡保险期限为一年。该卡正面显示保险费500元，住院医疗保险金额50000元，背面显示持卡人需在该卡投保有效期（2013年12月31日之前）按照流程（登录-提供账号密码-填写投保资料-获得电子保单号并填写在本卡上）进行投保，在获得保单号后，该卡所对应的保险责任与选择的保险起期当日零时方能生效，保险生效日最早为激活当天后第六日，疾病住院治疗责任于保单生效后30日开始生效，对保险责任生效前发生的保���事故本公司不承担给付保险金责任，投保申请有效期至2013年12月31日。对上述开心天使幼儿卡B款健康卡，原告认为保险期间为2012年12月31日至2013年12月31日，被告平安保险公司认为保险期间为2013年1月28日至2014年1月27日。原告汪昊昕于2013年3月7日因化脓性脑炎住进漯河市第二人民医院，同月21日出院，支出医疗费1891.44元。病例显示患者以“化脓性脑炎后1月余”为主述入院。原告出院后，其法定代理人申请平安保险公司理赔，保险公司于2013年4月11日以原告在保险合同生效前已患之疾病不予理赔。本院认为：原告在向被告缴纳了足额的保费，被告向原告出具了开心天使幼儿卡B款健康卡保单，原、被告之间的保险合同已经成立，该保险合同合法有效。《中华人民共和国合同法》，第四十四条规定：“依法成立的合同，自成立时生效”，原告汪昊昕于2013年3月7日因病��院在保险期内，保险公司应予理赔。至于保单中的免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。可见“明确说明”免责条款的义务，不同于一般说明义务，而是保险人的法定义务，亦是免责条款生效的法定要件。明确说明是指保险人不仅要在合同中载明，还要采取其它有效的形式，在签订合同前向投保人明确说明，使其真正了解免责条款的含义和法律后果。本案中，在保险合同的订立过程中，由于合同的文本是平安保险公司提供，合同签订是通过网络运作，原告处于被动接受的地位，平安保险公司仅在开心天使幼儿卡B款健康卡背面概括性的载明免责条款，没有就保险合同中的免责条款向投保人予以明确说明。同时��庭审中平安保险公司提供的证据，亦不能证明其履行了明确说明的义务。因此，由于平安保险公司未履行明确说明义务，免责条款生效的法定要件没有成就，故免责条款对原告不发生法律效力，平安保险公司应向原告支付保险金。该法第三十一条规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人或者受益人的解释”。我国合同法对格式合同条款亦规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，结合案件事实，平安保险公司没有对既往症及本保险合同生效时或生效后30日内所患疾病作明确界定，参照法律对格式条款规定的精神，根据“不利解释规则”，应作出不利于平安保险公司的解释，平安���险公司应向原告支付保险金。综上所述，原告与平安保险公司之间的保险法律关系依法成立，应受法律保护。对于原告的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十八条、第三十一条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后10日内支付原告保险赔偿金1134.44元。本案案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国平安财产保险股份有限公司漯河中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉漯河市中级人民法院。审判员 许凤梅二〇一三年六月二十四日书记员 赵乐乐 关注公众号“”