（2013）商睢民初字第00806号
裁判日期: 2013-06-02
公开日期: 2015-12-02
案件名称
原告洪海轮与被告中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
商丘市睢阳区人民法院
所属地区
商丘市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
洪海轮,中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条，第二条，第二十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第六十条第一款
全文
河南省商丘市睢阳区人民法院民 事 判 决 书（2013）商睢民初字第00806号原告洪海轮，男，汉族，1975年7月15日出生。委托代理人王士民，夏邑县司法局法律服务中心法律工作者。被告中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地，商丘市睢阳区。负责人马琴，经理。委托代理人李可玲，金研（商丘）律师事务所律师。委托代理人李晨，男，汉族，1991年8月出生。原告洪海轮与被告中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称“健康保险公司”）人身保险合同纠纷一案，于2013年4月17日向本院提起诉讼，本院同日作出受理决定后，依法向原、被告送达了诉状副本、应诉通知书、举证通知书、开庭传票、监督卡等法律文书。本院依法组成合议庭，于2013年5月31日对此案公开开庭进行了审理。原告洪海轮的委托代理人王士民，被告中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司的委托代理人李可玲、李晨到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告洪海轮诉称，2009年至2011年间，原告在被告处投了三份保险，分别是一生无忧保险和双重保险。2012年4月份经医院诊断，原告被诊断患有帕金森氏病，根据三份保险合同的约定，被告应合计支付保险金185000元，2012年4月份，原告向被告申领保险金。2012年11月5日，被告申请司法鉴定机构对原告是否属于保险合同中有关疾病（帕金森氏病）进行司法鉴定，经鉴定原告患严重帕金森氏病，自主生活能力丧失，符合保险合同的约定，但被告仍未按保险合同的约定向原告支付保险金。随起诉至法院，要求被告支付原告保险金185000元，并承担本案诉讼费用。被告健康保险公司辩称，原告的病情不符合保险合同约定的严重帕金森病病情，保险公司依法不应承担支付重大疾病保险金的责任，请依法驳回。根据原、被告的诉辩意见，本院归纳案件的争议焦点为：原告的诉请有无事实和法律依据？原告为支持其主张向本院提供的证据有：1、三份保险合同及投保书、保险条款，证明原告在被告处投了三份保险，合计185000元保险金。2、夏邑县公疗医院诊断证明书一份、住院病历一份；市一院诊断证明书一份；夏邑县红十字医院住院病历一份；司法鉴定书一份；证明原告患有严重帕金森氏病，自主生活能力丧失，符合原被告签订的三份保险合同中的约定。3、原告的身份证及户口本复印件，证明原告的基本情况。被告健康保险公司向本院提交的证据有：1、三份保险合同的保险单、投保书、合同，证明合同的签订过程，以此证明继发性帕金森综合征不在保险合同范围内。2、理赔申请书一份、出险经过一份、夏邑县公疗医院的病历及诊断证明、市一院诊断证明，其中夏邑县公疗医院的病历及诊断证明与原告提交的完全一致，市一院诊断证明与原告提交的日期、门诊号不一致，内容一致，证明原告所患疾病是由木棍打击头部即外伤引起的继发性帕金森综合征。根据保险合同约定不属于重大疾病保险范围。庭审中，被告健康保险公司对原告洪海轮提交的证据1真实性无异议，对保险合同的存在及签订过程、保险金额均无异议，需要特别强调的是，根据保险合同相对应一生无忧和关爱专家双重呵护终身重大疾病条款的约定，继发性帕金森综合征不在保障范围内。本院认为，该证据能够证明原告在被告处投保有三份保险，保险金额共为185000元，该证据可以作为本案的证据使用。被告健康保险公司对原告洪海轮提交的证据2中公疗医院诊断证明、住院病历真实性没有异议，从中可以十分明确的显示原告所患疾病是头部外伤引起，是继发性的。对市一院的诊断证明真实性无异议，更加明确的显示原告的病情诊断是外伤性帕金森综合征，而外伤性属于继发性帕金森综合征。对红十字医院的病历真实性有异议，首先，原告提交的此病历与交给保险公司的盖有公章的不一致，主要表现在交到我公司的入院日期没有填写月日，而当庭提交的这份上显示为6月；其次，即使按照交到我公司的这份住院病历来看仍然不具有真实性，主要表现在加盖的公章是诊断证明专用章，而非病案室的复印专用章。表明根本不是从病案室复印的，当然不具有真实性、合法性的证明力；第三，对现病史的叙述与夏邑县公疗医院及市一院的均不一致。与原告索赔时向保险公司所做的陈述也不一致，明显不具有真实性。对鉴定书有异议，明显违背事实缺乏证据，结论不能做为定案依据，申请重新鉴定。理由如下：鉴定所依据的夏邑县公疗医院及市一院的病历、诊断证明充分显示原告的病情是头部被木棍砸伤而引起，尤其是市一院的诊断证明出具级别最高、时间最晚、诊断结果最明确，即外伤后帕金森综合征。但是，鉴定书分析说明部分第一项却在明确引用上述诊断证明及病历后作出了与其不一致的认定，即头部受伤前已出现帕金森综合征，而非颅脑损伤后继发帕金森综合征。这种表述显然没有任何依据且与其引用的病历、诊断证明明显违背。另外，鉴定书最后明确注明双方当事人有异议均可要求重新鉴定，因此，据鉴定书本身被告也有要求重新鉴定的权利。本院认为，该鉴定意见系被告健康保险公司委托进行鉴定，能够显示原告的治疗情况，京九法医鉴定中心根据原告的住院病历鉴定显示非颅脑损伤后继发帕金森氏综合征，被告方提出的异议不能成立，故该组证据予以确认，可以作为本案证据使用。被告健康保险公司对原告洪海轮提交的对证据3无异议，该证据本院予以确认，可以作为本案证据使用。原告洪海轮对被告健康保险公司提交的证据1、2没有异议，该证据本院予以确认，可以作为本案证据使用。依据上述有效证据，并结合当事人的陈述，本院确认以下案件事实：2009年12月21日，原告在被告处投保了一生无忧综合保障计划险，保额为45000元，保险期间为至70岁，缴费年期为20年，缴费频次为年缴，该保险条款约定，赔偿范围：“严重帕金森病，继发性帕金森综合征不在保障范围内”；2011年4月7日原告在被告处投保了关爱专家双重呵护终身重大疾病保险，保额为100000元，保险期间为终身，缴费年期为30年，缴费频次为年缴，该保险条款约定，赔偿范围：“18）严重帕金森病”；2011年7月26日原告在被告处投保了一生无忧综合保障计划险，保额为40000元，保险期间为至70岁，缴费年期为20年，缴费频次为年缴，该保险条款约定，赔偿范围：“严重帕金森病，继发性帕金森综合征不在保障范围内”。2012年4月11日，原告因头部砸伤入院，住院治疗6天，经夏邑县第二人民医院诊断为帕金森氏征，于同年6月在夏邑县红十字医院住院治疗，入院诊断为重症帕金森氏病，2012年10月31日经商丘市第一人民医院诊断，意见为帕金森氏综合征（外伤性）。2012年11月5日，经中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司的委托，检验鉴定洪海轮是否属于保险合同中的严重帕金森病，经商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定，结论为洪海轮患严重帕金森氏病，自主生活能力丧失。且在鉴定书分析说明中显示，洪海轮在头部受伤前已出现四肢震颤等帕金森氏病而非颅脑损伤后继发帕金森氏综合征。保险合同签订至今，投保人每年均按时缴纳了保险费用。本院认为，原、被告双方之间签订了人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自的义务。原告洪海轮在按时缴纳了保险费用之后，且在保险期间内，原告洪海轮患上了保险条款中要求的严重帕金森氏病，被告健康保险公司提出原告洪海轮患此病是由外伤引起的，根据商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定，洪海轮在头部受伤前已出现四肢震颤等帕金森氏病而非颅脑损伤后继发帕金森氏综合征，被告健康保险公司的辩解理由不能成立，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，应按照通常理解寓意解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人或收益人的解释”的规定，原告洪海轮的患病情况属于保险合同约定的保险范围，故原告洪海轮要求被告健康保险公司根据三份保险合同的约定支付赔偿金的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内向原告洪海轮支付保险赔偿金185000元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4000元，由被告中国人民健康保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 杨 梅二〇一三年六月二日书记员 李华伟 来自：