（2013）州民二初字第40号
裁判日期: 2013-05-13
公开日期: 2015-11-19
案件名称
田峰与中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司保险合同纠纷一审民事案件判决书
法院
阜阳市颍州区人民法院
所属地区
阜阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
安徽省阜阳市颍州区人民法院民 事 判 决 书（2013）州民二初字第40号原告：田峰，男，1983年7月17日生，汉族，农民，住利辛县胡集镇张庄村余海村**户，居民身份证号码：3412271983********。委托代理人：高健，安徽众豪律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司，住所地阜阳市清河路365号，组织机构代码：85182442-X。负责人：杨文英，总经理。委托代理人：张运领，安徽弘大律师事务所律师。委托代理人：王军，安徽弘大律师事务所律师。原告田峰与被告中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告田峰的委托代理人高健、被告保险公司的委托代理人王军到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告田峰诉称，2010年4月20日，田金标作为投保人在被告处为原告投保了一份国寿综合意外伤害保险，保险期限至2011年4月17日，保险金额为100000元（其中意外伤害保险金额为95000元，意外医疗保险金额为5000元）。2010年8月23日，原告因意外受伤到中铁四局集团第二医院治疗，并行后路钉棒固定椎管减压植骨融合等手术。后经安徽公平司法鉴定所鉴定，原告损伤构成五级和九级伤残，误工期限、护理期限和营养期限分别为：至定残日前一天、20周和14周，原告为此支付鉴定费1000元。因意外事故发生在保险期限内，原告向被告报案，被告仅支付医疗保险金5000元，并拒绝支付意外伤残保险金。现请求依法判令被告保险公司及时给付保险赔偿金95000元，并承担本案诉讼费用。被告保险公司辩称，没有证据表明原告系意外受伤，其伤残保险金应当按照保险合同约定的标准支付，原告要求赔偿的标准过高等。经审理查明，2010年4月20日，田金标作为投保人和被保险人在被告处为原告投保了一份国寿综合意外伤害保险，保险合同号为20103421007157802849，保险期限至2011年4月17日，保险金额为100000元（其中意外伤害保险金额为95000元，意外医疗保险金额为5000元）。被告提供的国寿综合意外伤害保险利益条款系格式条款，该条款载明，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，其根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该残疾多对应的给付比例给付残疾保险金等。2010年8月23日，田峰因意外坠落受伤到中铁四局集团第二医院治疗，并行后路钉棒固定椎管减压植骨融合等手术。2012年3月26日，经安徽公平司法鉴定所鉴定，田峰损伤构成五级和九级伤残，误工期限、护理期限和营养期限分别为：至定残日前一天、20周和14周。田峰对鉴定持有异议并要求对原告的伤残进行重新鉴定，经过安徽同德司法鉴定所鉴定，原告的损伤仍然构成五级伤残和九级伤残。原告虽然为农民，但其自2008年7月以来一直在城镇工作并居住在城镇。保险事故发生后，被告保险公司向原告支付了意外伤害保险金5000元。上述事实，有当事人陈述、保险单、证明、病例、鉴定意见书等在卷佐证。本院认为，投保人田金标与保险公司之间签订的保险合同系当事人真实意思的表示，内容合法，为有效合同，双方均应按合同约定履行各自义务。在保险事故发生后，被告保险公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。原告田峰提供的病例载明其为意外坠落，被告对此没有提供出相反的证据，且被告已经向原告支付了意外伤害保险金的行为也是对原告系意外伤害所致的确认。故而被告保险公司关于原告的损害并非系意外伤害所致的观点，与事实不符，被告保险公司应当在保险金额范围内向原告支付意外伤害保险金。被告保险公司提供的对应险种项下的条款，性质上属于免除自己保险责任的条款，其就免责格式条款依法应当履行明确说明义务，未履行明确说明义务的免责格式条款不生效。现有证据不能证明被告保险公司已经履行了该明确说明义务，故而相关格式免责条款依法不生效，其关于自己应当按照保险条款约定的比例计算伤残赔偿金的观点，本院依法不予采信。按照现有的证据和标准计算，原告因该意外伤害而导致的伤残赔偿金数额大于95000元的保险金额，原告在保险金额范围内主张权利，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司于本判决生效之日起十日内支付原告田峰保险金95000元。如果未按本判决指定的期间履行各自义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2175元，由被告中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判长 马卫东审判员 闫 静审判员 秦永新二〇一三年五月十三日书记员 李锐娜附：本判决所引用的相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 来源：