（2013）汴民终字第311号
裁判日期: 2013-05-13
公开日期: 2015-06-29
案件名称
王某某与平安养老保险股份有限公司河南分公司养老保险待遇纠纷二审民事判决书
法院
河南省开封市中级人民法院
所属地区
河南省开封市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
王某某,平安养老保险股份有限公司河南分公司
案由
养老保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省开封市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）汴民终字第311号上诉人（原审原告）王某某。法定代理人刘某某（系原告的母亲）。委托代理人祁文志、张瑞征，开封市鼓楼区西司法律服务所法律工作者。代理权限系特别授权。上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司河南分公司。负责人王振宇，总经理。委托代理人刘现春、丁志杰，该公司职工。代理权限为一般代理。上诉人王某某因与上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（下称平安养老保险河南分公司）保险合同纠纷一案，均不服开封市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第021号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。一审查明，2010年8月，王某某的母亲刘某某缴费150元购买了平安养老保险河南分公司人身保险卡（成长快乐B款）一份，保单号为P＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊6，投保人为刘某某，被保险人为王某某，双方形成了保险合同关系。该保险卡约定保险期限为一年，即2010年8月6日0时至2011年8月5日24时止，保险金额为意外伤害保险金额30000元，疾病身故保险金额30000元，意外伤害医疗保险金额（超过人民币100元部分按80%给付）5000元，住院医疗保险金额（200元的免赔额）100000元，重大疾病保险金额10000元。平安养老保险河南分公司仅给王某某一张卡号为0＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊6成长快乐B款自助卡，王某某在投保时平安养老保险河南分公司没有提供投保单及其条款，没有向王某某母亲询问任何与被保险人王某某身体状况有关的情况，也没有及时主动向王某某签发保险合同。2010年11月16日，王某某因心脏病在河南大学淮河医院住院治疗，经诊断为部分型心内膜垫缺损，2010年12月1日出院，住院15天，支付医疗费用25949元。后王某某向平安养老保险河南分公司申请理赔，平安养老保险河南分公司以王某某的理赔申请属于先天性疾病相关费用，不属于保险责任，故不予支付理赔金。一审认为，王某某的母亲为王某某在平安养老保险河南分公司处购买成长快乐B款人身保险一份，王某某与平安养老保险河南分公司平安养老保险公司河南分公司之间即形成了人身保险合同关系。在合同期限内，被保险人王某某患部分型心内膜垫缺损疾病住院治疗，平安养老保险河南分公司应依约给付住院医疗保险金。我国保险法规定，采取询问告知制度，即订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。平安养老保险河南分公司怠于履行自己审查被保险人王某某身体情况的职责，应视为平安养老保险河南分公司对自己权利的放弃。拒赔理由不足，不予采信。关于王某某主张住院医疗保险金25949元的请求，因保单中约定有200元的免赔额，故对王某某要求的住院医疗保险金，一审法院按25749元予以支持，超出部分不予支持。关于王某某主张的滞纳金682.24元，保单条款中未约定，对此诉求不予支持。关于王某某主张的少儿重疾保险金10000元，因王某某没有提供其患的疾病属于双方合同约定重大疾病的相应证据，对此诉求不予支持。根据《中华人民共和合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、判决生效后10日内，平安养老保险公司河南分公司支付王某某住院医疗保险金25749元。二、驳回王某某的其他诉讼请求。案件受理费720元，王某某负担276元，平安养老保险河南分公司负担444元。王某某上诉称，请求撤销开封市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第021号民事判决中对其少儿重大疾病保险金的诉求不予支持的判决，依法改判平安养老保险河南分公司给付其少儿重大疾病保险金10000元。平安养老保险股份河南分公司上诉称，一审判令保险合同中免责条款事项无效是错误的。王某某患有先天性疾病，属于免责事项范围，其公司不应给付保险金。请求撤销一审判决，驳回王某某的诉讼请求。本院经审理查明的事实与一审查明的事实相同。本院认为：上诉人双方形成了保险合同关系，平安养老保险河南分公司因怠于履行其对被保险人王某某审查身体状况之责，应对其行为承担责任，其上诉称不应担责的理由不能成立。因王某某患的是先天性部分型心内膜垫缺损，没有证据证明属于双方合同约定的重大疾病的保险范畴。所以，一审法院驳回王某某要求平安养老保险河南分公司支付重大疾病保险金的请求并无不当。一审认定事实清楚，判决正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费720元，王某某负担276元，平安养老保险公司河南分公司负担444元。本判决为终审判决。审 判 长 任晓飞审 判 员 薛国胜代理审判员 葛瑞萍二〇一三年五月十三日书 记 员 徐家亮 微信公众号“”