（2012）驿民初字第3546号

裁判日期: 2013-04-08

公开日期: 2018-06-27

案件名称

谭建设与华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

驻马店市驿城区人民法院

所属地区

驻马店市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

谭建设,华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第十九条，第二十三条第一款

全文

河南省驻马店市驿城区人民法院民事判决书（2012）驿民初字第3546号原告谭建设，男，1958年5月29日出生，汉族，住河南省确山县。委托代理人王辉，河南伦宸律师事务所律师。被告华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市雪松路与骏马路交叉口处。代表人魏军，该公司总经理。委托代理人郭国柱，男，1978年10月17日出生，汉族，住郑州市金水区。原告唐水昌与被告华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称华夏人寿驻马店公司）保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谭建设的委托代理人王辉，被告华夏人寿驻马店公司的委托代理人郭国柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭建设诉称，2011年7月27日，被告单位业务员多次向其推销保险，其便购买了被告单位的鎏金宝两全保险（分红型）和××保险，年缴保险费7626元。购买保险时，业务员仅介绍该保险既可以保身故，××，只要有县级以上医院的住院证明就可以给付保险金，××的名称和条件并没有说明。投保时，被告单位的业务员仅让其在投保单上签了名字，并未看到合同原件。投保后大约15天才收到保险合同。2012年4月10日，其因患××在确山县人民医院住院治疗。之后，其向被告单位申请理赔，被告却以种种理由拒绝赔偿。现要求被告保险公司支付重大××保险金30000元。被告华夏人寿驻马店公司辩称，投保前其公司已多次提醒原告谭建设要仔细阅读保险条款、产品说明书、人身保险投保提示书等，提示谭建设在清楚保险条款的含义后再投保。原告谭建设在投保人确认栏处明确认可投保前已仔细阅读了保险条款，对保险合同的内容均明确无误的知道。其公司已尽到了对保险条款法定的说明和告知义务。××保险（B款）条款已在保监会备案，条款明确约定所承保的为35种重大××，并对35种重大××作了明确清晰的界定和定义，谭建设所患××只有在符合条款约定的情况下，其公司才承担保险责任。原告谭建设没有证据证明所患××符合条款约定的35种重大××的情形，其公司不应承担保险责任。经审理查明，2011年7月27日，谭建设在华夏人寿驻马店公司投保有人身保险一份，主险为鎏金宝两全保险（分红型B款），保险金额为10000元，保险费为每年6607元，××保险（B款），保险金额为10000元，保险费为每年1019.9元。投保人及被保险人为谭建设。交费年限为5年。投保单声明与授权栏载明的格式提示内容共有十项，第一项为：本人已收到贵公司提示的产品条款，已阅读和同意所投保产品的条款及本投保文件在内的保险合同的全部内容，对保险合同的内容均明报无误，且对本人所不能理解的内容已经向保险公司提出询问，保险公司对本人所询问的问题均已解答清楚，而且对保险合同中的免责条款，以及其他可能导致保险公司不承担保险责任的条款，业务员均已向本人做出了明确说明。投保单投保人确认栏处格式提示内容为：若您投保投资连接、万能、分红保险及中国保险监督管理委员会认定的其他产品，请抄录以下内容（本人已阅读保险条款、产品说明书及投保提示书。了解本产品的特点和保单利益的不确定性），并亲笔签名确认。谭建设按照确认栏处格式提示要求抄录了提示内容，并签有名字。2011年7月31日，谭建设缴纳了保险费7626.9元。承保之后，华夏人寿驻马店公司向谭建设送达保险合同一份，保险合同由保险单、现金价值表、鎏金宝两全保险（分红型B款）条款和××保险（B款）组成。保险单打印日期为2011年8月1日，保险单载明的保险合同生效日为2011年8月1日，鎏金宝两全保险（分红型B款）和××保险保险期满日均为2058年8月1日，交费期满日为2016年8月1日。鎏金宝两全保险（分红型B款）条款中保险责任包括：生存保险金、祝寿金、身故保险金和全残保险金。××保险条款第2款第1条为保险责任条款，内容为：在本合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：一、若被保险人在本附加合同生效或最后一次复效之日起90日内（含90日）因意外伤害以外的原因导致初次患××，我们无息返还已交保险费，同时本附加合同终止。二、若被保险人在因意外伤害，或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患××，我们将按本附加合同载明的保险金额的3倍提前给付重大××保险金，本附加合同及所附主合同继续有效，同时本附加合同的现金价值减少为零，××保险金额等额减少，所附主合同的保险费按照等额减少后的主合同保险金额计算，所附主合同的生存保险金、祝寿保险金的领取金额按照等额减少前主合同保险金额计算。三、××保险金，并且自提前给付重大××确诊之日起365日后初次患提前给付重大××所属组别以外其他两组中任何一种重大××，我们将按本附加合同载明的保险金额的3被给付第二次重大××保险金，同时本附加合同终止；四、××保险金，××确诊之日以后的各期保险费。条款第8款为释义部分，其中第17条为重大××，××为35种，××的定义为：××（共35中），应当由专科医生明确诊断。第一至第24项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大××保险的××定义，第25至第35项为我们增加的××种类并自行制定的××定义。其中第31项为严重××。条款对××的释义内容为：××变，表现为严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组（如双手（多手指）关节、双足（多足趾）、关节、双腕关节、双膝关节和髋关节双）。××必须明确诊断并且已经达到××功能分级Ⅲ级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动）并且满足下列全部条件：1、晨僵；2、对称性关节炎；3、类风湿性皮下结节；4、类风湿性子滴度升高；5、x线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。2012年4月7日，原告谭建设到确山县人民医院住院治疗，其病情被诊断为××。检查显示谭建设双手指近端指间关节梭形肿胀，双手指活动受限，双肘关节活动受限，双膝关节内外侧压痛，双膝关节屈伸活动受限。2012年4月10日，谭建设出院，出院医嘱建议：继续治疗。之后，谭建设向华夏人寿驻马店公司申请理赔，该公司以谭建设所患××的情形为由拒赔。双方为此发生纠纷而成讼。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院予以认定。本院认为，原、被告于2011年7月所签订的鎏金宝两全保险和××保险合同符合法律规定，应为有效合同。在保险期限内，华夏人寿驻马店公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。根据保险法的规定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。华夏人寿驻马店公司在谭建设签订投保单后向谭建设所提供的保险合同虽然附有格式条款，但签订投保单的行为发生在保险合同生效及向谭建设送达之前，投保单声明与授权栏为格式提示内容，仅凭谭建设在投保人确认栏的签字不足以认定投保时保险人华夏人寿驻马店公司向投保人谭建设提供有格式条款，并向谭建设对合同的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式作出明确说明，使投保人明了该合同条款的真实含义及法律后果。因此，不能认定原、被告双方对××保险条款中关于对重大××范围约定达成合意。保险条款中关于对严重××的定义并非医学专业定义，××定义，××范围所做出的限制性约定，××承保范围，属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，该条款应为无效条款。根据谭建设提供的病历可以认定谭建设患有××，××的范畴，××发生在保险期内，华夏人寿驻马店公司应依法承担保险责任，向谭建设支付提前给付重大××保险金30000元。依照《中华人民共和国保险法》》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条之规定，判决如下：限被告华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后30日内向原告谭建设给付提前给付重大××保险金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费550元，由被告华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审　判　长　　田朝晖审　判　员　　马　伟人民陪审员　　高　明二〇一三年四月八日书　记　员　　杨　光百度搜索“”