（2013）浙台民终字第124号
裁判日期: 2013-04-28
公开日期: 2014-03-02
案件名称
张文霞与中国平安人寿保险股份有限公司台州中心支公司仙居县营销服务部人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
浙江省台州市中级人民法院
所属地区
浙江省台州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司台州中心支公司仙居县营销服务部,张文霞
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
浙江省台州市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）浙台民终字第124号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司台州中心支公司仙居县营销服务部。负责人：秦磊。委托代理人：苏招松。委托代理人：周甲笑。被上诉人（原审原告）：张文霞。委托代理人：陈润田。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司台州中心支公司仙居县营销服务部（以下简称平安保险公司）因人身保险合同纠纷一案，不服仙居县人民法院（2012）台仙民初字第684号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理认定：2001年5月1日，投保人陈润田为原告张文霞向被告平安保险公司投保了平安鸿盛终身保险，附加寿险，附加短险，其中意外医疗保险金额是10000元。之后，投保人陈润田一直续保并缴纳了保险费。2012年7月10日早上5时30分，原告在早锻炼是意外跌倒，住仙居县中医院治疗，7月28日原告治疗结束出院，共发生医疗费用23675.32元，2012年8月16日，原告委托投保人陈润田向被告提交了相关材料向被告理赔，被告审核后，已经赔付原告4970.95元（在庭审归纳中确定被告已赔付金额为4888.82元，庭审后经原告确认被告已经赔付的应为4970.95元）。以上事实有原、被告的陈述及原告提交的保险单，被告平安保险公司提交的投保书、理赔通知书相佐证，该院予以认定。原审法院审理认为：原、被告之间签订的保险合同合法、有效，双方应依合同约定履行相应的义务。本案投保人陈润田向被告支付相关保险费，被告理应按照合同约定向原告赔付在保险期限内因意外伤害遭受的医疗费损失。现被告辩称原告在社保报销了部分费用，且提交的是医疗费发票复印件，故只赔偿原告在社保报销之后再扣除自费部分的剩余款项。根据原、被告及投保人在《平安附加意外伤害保险条款》第四条第三款关于责任免除条款的约定，被告平安保险公司对公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品不负给付保险金责任，原告经社保报销的款项明显不在该条款约定的免责范围之内。且被告对原告的医疗费的总额为23675.32元、自费项目部分为1791.11元均无异议，故符合约定赔偿范围的金额应为21784.21元，根据合同约定，被告应赔偿其中的10000元，扣除被告已经赔付的4970.95元，被告尚应赔付的金额为5029.05元；被告的辩称无理，不予采纳。原告的诉请合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司台州中心支公司仙居县营销服务部在判决生效之日起十日内支付给原告张文霞意外伤害医疗保险金5029.05元；二、驳回原告张文霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司台州中心支公司仙居县营销服务部负担。宣判后，平安保险公司不服，向本院提起上诉称：人身保险所属的意外伤害保险中关于医疗费用的保险，其目的仅在于填补被保险人为治疗疾病所产生的费用，被保险人不能因疾病或受伤治疗疾病而获得不当利益，属于填补具体需要的保险。被上诉人医疗费总计23675.32元，扣除已从社保处报销了16913.26元，社保规定的自费项目为1797.11元，根据《平安附加意外伤害保险条款》第三条的约定，上诉人应支付被上诉人的保险金为4970.95元，一审法院忽略被上诉人已从社保处报销的事实不当，且认为被上诉人从社保报销的款项不属于《平安附加意外伤害保险条款》第四条第三款约定的免责范围之内，属于法律推理错误。此外，根据《平安附加意外伤害保险条款》第十条意外伤害医疗保险金的申请规定，受益人需提交医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证。但被上诉人申请理赔未提交任何原始凭证，一审法院在此情况下判决上诉人给付保险金属于判决错误。综上，请求二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。张文霞答辩称：上诉人所称的填补原则系财产保险合同赔偿保险金的原则，而本案是人身保险合同。只要医疗费达到一百元以上，不存在免责事由，上诉人就应当给付保险金，被保险人或受益人是否从第三人处获赔与保险人给付保险金之间不存在关系。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认。本院认为：本案争议的焦点在于上诉人平安保险公司支付给被上诉人张文霞的保险费是否应扣除被上诉人已从社保报销的费用。被上诉人已从社保报销的医疗费属于社会保险，向上诉人主张的医疗保险金属于商业保险，两者性质不同。因人身保险是以人的寿命或身体为保险标的的保险，不适用财产保险中的损失补偿原则，被保险人有依据不同的投保险种要求保险人赔付自己损失的权利，且本案双方当事人在保险合同中也没有商业保险理赔时应先扣除社会保险已报销部分的约定，故本院对上诉人要求在理赔金额中先行扣除被上诉人已从社保处报销金额的主张不予支持。被上诉人凭医疗费用等原始凭证向社保理赔后，在一审时提供了盖有仙居县社会保险事业管理中心医疗费用保险专用章的医疗费复印件，其费用支出的真实性可以予以确认，上诉人仅以被上诉人未提供医疗费用原始凭证为由拒绝理赔依据不足。上诉人应按照合同约定支付给被上诉人保险金10000元，扣除其已赔付的4970.95元，应再支付给被上诉人5029.05元。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司台州中心支公司仙居县营销服务部负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵 勇审 判 员 汤坚强代理审判员 张淑娅二〇一三年四月二十八日代书 记员 郭巧燕 微信公众号“”