（2013）扬邗商初字第0113号
裁判日期: 2013-04-24
公开日期: 2014-03-19
案件名称
洪忠与中国平安保险公司扬州支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
扬州市邗江区人民法院
所属地区
扬州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
洪某,中国平安保险股份有限公司扬州中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
江苏省扬州市邗江区人民法院民 事 判 决 书（2013）扬邗商初字第0113号原告洪某。委托代理人刘云飞，江苏乐助律师事务所律师。被告中国平安保险股份有限公司扬州中心支公司。委托代理人殷正洲，江苏钟山明镜（扬州）律师事务所律师。原告洪某与被告中国平安保险股份有限公司扬州中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2013年3月4日立案受理，依法由代理审判员曹保山独任审判，并于2013年3月21日、4月23日公开开庭进行了审理。第一次开庭，原告洪某及委托代理人刘云飞、被告委托代理人殷正洲到庭参加诉讼，第二次开庭，原告委托代理人刘云飞、被告委托代理人殷正洲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2010年12月16日，原告为其所有的苏KG26**号车辆在被告处投保车损险和商业三责险。2011年8月14日，原告驾驶被保险车辆在沙湾北路将凌福田撞伤。同日，���州市交警一大队出具道路交通事故责任认定书，认定原告承担事故全部责任，凌福田不承担责任。后凌福田诉至扬州市广陵区人民法院，该院就交强险范围内责任作出了（2012）扬广民初字第954号民事判决书。原告因本起交通事故支付了医疗费65556.21元、住院期间的护理费4250元、住院伙食补助费846元、营养费900元、施救费200元、鉴定费2400元、扬州市广陵区人民法院案件受理费694元，共计74846.21元，被告仅向原告支付了31427元。原告至被告公司理赔，但遭到拒绝，故请求法院依法判令被告立即给付原告保险理赔款43419.21元，并承担本案诉讼费用。原告提供了下列证据：1、电话营销专用机动车辆保险单及保险条款各一份，证明原、被告间存在保险合同关系；2、扬州市广陵区人民法院判决书一份，证明原、被告双方就交强险部分法院已经作出生效判决；3、保险���司的保户索赔回执单一份，证明原告已将相关索赔的单据原件提交被告公司；4、华南生活护理介绍处的护理费收据一份，证明原告已向受害人实际支付了护理费4250元；5、95511录音资料一份，证明被告公司的客服人员承认无须投保人自己承担所谓非医保用药的费用。被告辩称：1、对原告在被告处投保的事实及住院伙食补助费、营养费的金额无异议；2、对实际发生医疗费65556.21元的金额无异议，但被告理赔应按保险条款第十七条的约定应扣除10%的非医保用药费用，同时，被告已向原告先行赔付了医疗费31427元，向武警江苏省总医院垫付了10000元，该笔医疗费41427元应予扣除；3、对住院期间的护理费4250元，系受害人住院期间所自行选择的护工及自行支付的费用，标准过高，应按照住院47天，每天50元的标准计算；4、对施救费200元被告已经先行赔付。被告提供��下列证据：1、电话营销专用机动车辆保险单一份，证明根据保险单的明示告知栏被告已履行了明确说明义务；2、保险条款一份，证明商业第三者责任险第十七条属于一般条款，不属免责款，因此，被告无须履行明确说明义务；3、清单一份，证明受害人第一次住院期间的医疗费用62235.21元中应扣除非医保用药11876.49元；4、保险公司的支付信息一份及花旗银行回执两份，证明被告已向原告预赔32727元（其中包括医疗费31427元、车损费1100元、施救费是200元），垫付给武警医院医疗费是10000元。被告对原告所举证据的质证意见：对证据1、2、3的真实性、合法性、关联性均无异议；对证据4的真实性无异议，但认为护理标准过高，应按照住院47天，每天50元的标准计算；对证据5的真实性、合法性和关联性均有异议，认为该证据为电话录音，不能确定是否为与被��公司的通话，且通话中也不能反映出被告方工作人员承诺不扣除非医保用药费用。原告对被告所举证据的质证意见：对证据1、2的真实性无异议，但认为不能证明被告已履行了明确说明义务；对证据3的真实性、合法性、关联性均有异议，认为清单为被告单方制作，不具有证据效力；对证据4的真实性、合法性、关联性均无异议。经审理查明：2010年12月16日，原告为其所有的苏KG26**号车辆向被告投保了保险单号为11019780301010007293的商业险，投保险种包括车辆损失险、商业第三者责任险，且均投保了不计免赔率，商业第三者责任险的赔偿限额为300000元，保险期限为2010年12月17日至2011年12月16日。被告的《电话营销专用机动车辆保险条款》第一章商业第三者责任险第十七条规定，保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同���规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。该条款的文字在保险条款中字体未加粗或采用区别于其他条款的醒目字体。庭审中，原告认可投保单上的签名为其本人所签。2011年8月14日，原告驾驶苏KG26**号保险车辆由南向北行驶至沙湾北路将由东向西步行的凌福田撞倒，致凌福田受伤，扬州市公安局交通巡逻警察支队一大队出具道路交通事故责任认定书，认定原告承担事故全部责任，凌福田不承担责任。2012年11月30日，扬州市广陵区人民法院作出（2012）扬广民初字第954号民事判决书认定，原告为本次交通事故支付了医疗费65556.21元、住院伙食补助费846元、营养费900元、住院期间的护理费4250元、鉴定费2400元、扬州市广陵区人民法院案件受理费694元，��计74646.21元。2011年8月24日，被告向凌福田住院治疗的武警江苏省总队医院支付医药费10000元。2011年11月11日，被告向原告支付医疗费31427元，车损费1100元，施救费200元。庭审中，原告承认已收到施救费200元，不再主张，并申请撤回要求被告理赔鉴定费2400元、扬州市广陵区人民法院案件受理费694元的诉讼请求。本案的争议焦点为：《电话营销专用机动车辆保险条款》第一章商业第三者责任险第十七条是否属于免责条款，效力应如何认定；二、被告的理赔金额应如何确定。对争议焦点一，本院认为：《电话营销专用机动车辆保险条款》第一章商业第三者责任险第十七条属于免责条款，被告应履行明确说明义务，否则不产生效力。保险人依据第十七条的规定主张非医保用药不予赔偿，该条款客观上减轻了保险人的赔偿责任，应属于保险免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告作为保险人应履行明确说明的义务。原告虽然在投保单上签名，但被告未能举证证明对该条款采用了足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标示对免责条款进行提示，且受害人受伤后在医院治疗，医院所用的药物及技术，非受害人所能分辨和控制，据此不足以证明被告已履行了明确说明义务，此免责条款不产生效力。对争议焦点二，本院认为：被告应向原告支付保险理赔款30125.21元。原告起诉的总标的为74846.21元。该笔费用中医疗费65556.21元、住院期间的护理费4250元、住院伙食补助费846元、营养费900元已由扬州市广陵区人民法院作出的（2012）扬广民初字第954号民事判决书予以认定，且已实际支付给受害人，本院予以确认。原告承认已收到施救费200元，不再主张，并申请撤回鉴定费2400元、扬州市广陵区人民法院案件受理费694元的诉讼请求，是其对自身权利的合法处分，本院予以准许。被告先行支付的医药费41427元亦应予以扣除，被告应再向原告支付保险理赔款30125.21元。综上，原、被告间的保险合同关系依法成立且合法有效，被告应按保险合同约定向原告支付理赔款，原告主张已向受害人支付的医疗费、住院期间的护理费、住院伙食补助费、营养费有事实和法律依据，本院予以支持；对被告要求扣除总医药费10%的非医保用药不予赔偿和护理费标准过高的辩称，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳；对被告已先行赔付施救费200元的辩称，有事实和法律依据，且原告也予以认可，本院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决生效之日起十日内，支付原告洪某保险理赔款30125.21元；二、驳回原告洪某的其他诉讼请求。案件受理费依法减半收取599元，由被告中国平安保险股份有限公司扬州中心支公司负担。此款原告已垫付，由被告给付原告理赔款时一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费1198元。（收款人：扬州市中级人民法院；开户行工商银行扬州分行汶河支行；账号1108020909000104857）（此页无正文）代理审判员 曹保山二〇一三年四月二十四日书 记 员 王露茜 搜索“”