（2013）建商初字第152号
裁判日期: 2013-04-19
公开日期: 2014-12-01
案件名称
原告南京瑞迪矿业有限公司与被告渤海财产保险股份有限公司江苏分公司南京营业部保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南京市建邺区人民法院
所属地区
南京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
南京瑞迪矿业有限公司,渤海财产保险股份有限公司江苏分公司南京营业部
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第四条；《中华人民共和国合同法》：第一百零九条
全文
南京市建邺区人民法院民 事 判 决 书（2013）建商初字第152号原告南京瑞迪矿业有限公司，住所地在本市浦口区星甸街道石窑村。法定代表人苏绕齐，该公司总经理。委托代理人赵兴东，江苏广得律师事务所律师。被告渤海财产保险股份有限公司江苏分公司南京营业部，住所地在本市建邺区云龙路88号烽火科技大厦B幢2001室。负责人冯杰，该分公司南京营业部总经理。委托代理人张赞。委托代理人王文喜。原告南京瑞迪矿业有限公司（以下简称瑞迪公司）诉被告渤海财产保险股份有限公司江苏分公司南京营业部（以下简称渤海营业部）保险合同纠纷一案，本院2013年3月5日受理后，依法由审判员倪湖滨适用民事诉讼简易程序，于2013年4月11日公开开庭进行了审理。原告瑞迪公司委托代理人赵兴东，被告渤海营业部委托代理人张赞、王文喜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告瑞迪公司诉称，2011年8月26日，原告瑞迪公司在被告渤海营业部处购买了团体人身意外伤害保险，保险期间自2011年8月27日零时起至2012年8月26日二十四时止，身故保险金和残疾保险的保险金为1200万元，意外伤害医疗保险的保险金是120万元，被保险人为60人。2011年11月14日，原告单位职工董某某在工作中不幸从高处坠落致伤（董某某属于已参保的60名职工），原告为救治董某某已支付了253714.90元医疗费用。经鉴定董某某的伤残等级为五级。原告依照与被告签订的保险合同到被告处理赔，但被告却找各种理由拒绝赔付。原告为维护自己的合法权益，请求法院判令被告支付医疗保险金202891.92元，残疾保险金59352元，本案的诉讼费用由被告承担。被告渤海营业部辩称：对双方之间存在的保险合同关系没有异议。原告方应当提供事故发生经过证明及董某某属于涉案保险合同的60人之一的相关证据。董某某在原告处工作，原告应当为其投保工伤险（该险种为国家强制保险险种），原告应当提供在工伤险中医疗费未足额赔付后的剩余金额，被告同意在商业险范围内给予理赔。医疗费赔付限额60人共计120万元，每人限额20000元。身故保险及残疾保险，依据保险合同中的保监发（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准进行赔付。经审理查明，2011年8月26日，被告渤海营业部根据原告瑞迪公司的投保申请，向原告瑞迪公司签发了团体人身意外伤害保险单。渤海营业部承保瑞迪公司60个员工的身故、残疾险，总保险金额为1200万元，附加意外伤害医疗保险总金额为120万元。瑞迪公司向渤海营业部支付保险费48480元，保险责任期间为2011年8月27日至2012年8月26日。保险单后附有保监发（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。双方特别约定：被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。2011年11月14日，原告瑞迪公司员工董某某因意外事故受伤，董某某在南京市紫金医院、鼓楼医院、东南大学附属中大医院进行了治疗，期间产生医疗费用253714.90元。董某某是瑞迪公司参保的60名员工之一。在渤海营业部提供的加盖有瑞迪公司公章的团体人身意外伤害保险单上，有主险20万元，附加意外伤害医疗保险金20000元，附加伤害住院津贴保险金每日50元的内容记载。2012年6月27日，江苏省人民医院司法鉴定所出具省人医司鉴所法医临床（2012）鉴字第156号鉴定意见书，该鉴定书是依据双方保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》伤残标准作出的，结论是董某某未达到伤残标准。2012年9月25日，江苏省人民医院司法鉴定所出具省人医司鉴所法医临床（2012）鉴字第303号鉴定意见书，该鉴定书是依据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级（GB／T16180-2006）》的标准作出被鉴定人董某某为五级伤残。上述事实有原告瑞迪公司和被告渤海营业部提交的团体人身意外伤害保险单及保险合同条款，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告瑞迪公司提交的参保员工名册，董某某住院治疗记录和费用单据，江苏省人民医院司法鉴定所法医临床（2012）鉴字第303号鉴定意见书，被告渤海营业部提交的江苏省人民医院司法鉴定所法医临床（2012）鉴字第156号鉴定意见书，本案的庭审笔录等证据在卷佐证。本案双方的争议焦点是：一、保险合同的承保人（渤海营业部）保险责任是每个被保险人的身故、残疾保险金为1200万元还是20万元、每个被保险人的附加意外伤害医疗保险金为120万元还是20000元；二、本案被告提供的省人医司鉴所法医临床（2012）鉴字第156号鉴定意见书，能否作为认定案件事实的证据。本院认为，原告瑞迪公司和被告渤海营业部签订的团体人身意外伤害保险单及保险合同，双方意思表示真实，合同内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定，本院依法认定合同有效。关于被告渤海营业部的保险责任是每个被保险人的身故、残疾保险金为1200万元还是20万元、每个被保险人的附加意外伤害医疗保险金为120万元还是20000元之争议，根据《中华人民共和国民法通则》第四条“民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则”的规定，双方之间的保险关系应当是建立在公平和等价有偿的基础上的。如果按照原告瑞迪公司的60名参保人员每人享有身故、残疾保险金为1200万元、意外伤害医疗保险金120万元，对应被告渤海营业部按60人每人按808元收取保险费，这对承保人渤海营业部而言显失公平。故本院认定被告渤海营业部提交的团体意外伤害保险单据真实有效，渤海营业部的保险责任为瑞迪公司参保的60名员工每个被保险人的身故、残疾保险金最高限额是20万元、每个被保险人的意外伤害医疗保险金最高限额是20000元。对于渤海营业部提供的省人医司鉴所法医临床（2012）鉴字第156号鉴定意见书，能否作为认定案件事实的证据之争议，虽然被告渤海营业部在诉讼中提交的证据为复印件，但该复印件的内容表述与原告员工董某某的伤情事实相符，鉴定过程符合科学规范，鉴定程序符合规定，本院认定该鉴定结论来源合法，真实有效。根据双方保险合同规定，被告应在保险责任限额内向原告给付意外伤害医疗保险金20000元。依照《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国合同法》第一百零九条，《中华人民共和民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告渤海营业部于本判决生效之日起十日内，向原告瑞迪公司支付意外伤害医疗保险金20000元。二、驳回原告瑞迪公司其他诉讼请求。本案受理费5233元、本院减半收取2616.50元，由原告瑞迪公司承担2416.50元，被告渤海营业部承担200元。原告同意其预交案件受理费中的剩余部分200元，由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员 倪湖滨二〇一三年四月十九日书记员 陈 慧 来自：