（2013）芜民二初字第00004号
裁判日期: 2013-04-01
公开日期: 2015-12-30
案件名称
芜湖县远航船舶制造有限公司、杨木海与国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
芜湖县人民法院
所属地区
芜湖县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
芜湖县远航船舶制造有限公司,杨木海,国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十七条第一款
全文
安徽省芜湖县人民法院民 事 判 决 书（2013）芜民二初字第00004号原告：芜湖县远航船舶制造有限公司。住所地安徽省芜湖县。法定代表人：周海斌，总经理。原告：杨木海，男，汉族，1971年10月8日出生，住安徽省芜湖县。两原告共同委托代理人：项阳。被告：国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司。住所地安徽省芜湖市镜湖区。负责人人：陈钢，总经理。委托代理人：冯浩。系被告公司员工。原告芜湖县远航船舶制造有限公司、杨木海诉被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2012年11月16日立案受理，依法组成合议庭于2013年2月18日公开开庭进行了审理。原告芜湖县远航船舶制造有限公司、杨木海共同委托代理人项阳、被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司委托代理人冯浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告芜湖县远航船舶制造有限公司、杨木海诉称：2011年3月7日，原告芜湖县远航船舶制造有限公司为包括原告杨木海在内的32位员工在被告处投保了团体人身意外伤害保险，保险期限自2011年3月8日至2012年3月7日止。2011年9月7日，原告杨木海在工作过程中不慎从梯子上下滑，跌成重伤。于当日被告送往芜湖市弋矶山医院住院治疗，并向被告报案。2011年9月30日出院诊断为右股骨颈骨折，建休六个月。原告杨木海伤情经安徽广济司法鉴定所鉴定为伤残九级，需2次手术费用6000元。事后原告多次要求被告理赔，被告称保险内部有规定不够七级伤残保险公司不予理赔。为维护原告的合法权益，原告诉请法院判令被告赔偿原告各项损失计142304元；本案诉讼费由被告承担。原告芜湖县远航船舶制造有限公司、杨木海为证明自己的主张，向本院提供的证据为：1、营业执照。用以证明原告主体适格。2、组织机构代码。用以证明原告主体资格。3、保险合同。用以证明原、被告存在保险合同关系。4、保单。用以证明保险事实。5、劳动合同。用以证明原告杨木海属于原告芜湖县远航船舶制造有限公司员工。6、出院小结。用以证明原告杨木海受伤住院治疗。7、医疗费发票。用以证明原告杨木海受伤住院产生的医疗费用。8、鉴定费发票。用以证明原告杨木海伤情鉴定费用。9、鉴定书。用以证明原告杨木海伤情鉴定为伤残九级。10、车票。用以证明原告因受伤住院而产生的交通费用。11、原告杨木海身份证复印件。用以证明原告杨木海主体资格适格。被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司辩称：请依法驳回原告除医疗费以外的诉讼请求。因为原告杨木海的伤情没有达到合同约定的等级。被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司为证明自己的主张，向本院提供的证据为：投保单和保险条款。用以证明原告的法定代表人在投保单签字并加盖了公章，被告履行了告知义务，根据保险条款，原告杨木海没有达到相关等级，被告不承担赔偿责任。上述证据经原告、被告举证，并经双方当庭质证，本院归纳质证意见如下：一、被告对原告所举的证据，其质证意见为：对原告所举证据的真实性不持异议。但是鉴定费和交通费不包含在保险范围内，故被告不承担相关赔偿责任。二、原告对被告所举的证据，其质证意见为：被告没有履行告知义务，七级以下伤残不赔偿我方不清楚。经审理查明，原告芜湖县远航船舶制造有限公司于2011年3月7日与被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司签订了《团体人身意外伤害保险附加人身意外伤害医疗费用保险》合同，保险金额为意外伤害保险金额20万元、附加团体人身意外伤害医药费补偿医疗保险金额2万元。保险期限自2011年3月8日起至2012年3月7日止，合同还约定免赔说明，每次事故免赔额100元，80%医疗费补偿。原告杨木海等32人为被保险人，同时也是受益人。2011年9月7日，原告杨木海在工作发生意外受伤，于当日被告送往芜湖市弋矶山医院住院治疗，并向被告报案。2011年9月30日出院诊断为右股骨颈骨折，用去医疗费用23661元，出院医生建休六个月。原告杨木海伤情经安徽广济司法鉴定所鉴定为伤残九级，需2次手术费用6000元。事后原告多次要求被告理赔，被告认为不符合保险合同中《人身保险××程度与保险金给付比例表》所规定的给付××保险金的范围从而未进行理赔。而原告杨木海认为自己受伤致残不属于保险合同约定的免责条款的情形，且被告未将《人身保险××程度与保险金给付比例表》的内容告知两原告。故而引起纷争。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定权利义务关系的协议。依照保险合同，投保人应向保险人支付约定的保险费，保险人则应在约定的保险事故发生或约定的人身保险事件出现时履行赔偿或给付保险金义务。本案投保人原告芜湖县远航船舶制造有限公司为32名员工在被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司处办理《团体人身意外伤害保险附加人身意外伤害医疗费用保险》，原告杨木海作为被保险人既收益人，依法享有请求被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司给付伤残保险金和医疗费用保险金，是本案适格的原告，原告芜湖县远航船舶制造有限公司的原告主体不适格。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”据此规定，说明保险人在接受投保人投保时应当将保险合同条款内容明确告知，以便投保人决定是否投保或投保险种；同时投保人应对被险人就保险标的或被保险人的有关情况的询问如实告知，故意隐瞒事实或因过失未履行如实告知义务的，就应承担违反义务的法律后果。本案中，被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司是否履行告知义务，将保险合同条款内容向投保人说明，是其是否承担承担意外伤害保险金赔付的焦点。诉讼中，被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司没有提供有效证据证明自己履行其告知义务，即未将《人身保险××程度与保险金给付比例表》的内容告知投保人，且原告杨木海在保险期间受伤致残的情形非保险合同中约定的免责情形。因此，被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司就应承担未履告知义务的法律后果，应赔付原告杨木海意外伤害保险金106894元（××赔偿金74422元十误工费22602元（111.34元＊203天）＋住院伙食补助费460元（20元＊23天）＋护理费1610元（70元＊23天）、交通费500元＋二次手术费6000元＋鉴定费1400元－免赔100元）、医药费16000元（20000元＊80%），合计122894元。综上所述，本院为维护市场经济秩序，保护当事人合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条之规定，判决如下：一、被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司于判决生效后十日内给付原告杨木海意外伤害保险金106894元、医药费16000元，合计122894元。二、驳回原告芜湖县远航船舶制造有限公司的诉讼请求。如未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1713元，由被告国元农业保险股份有限公司芜湖中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。当事人应在递交上诉状之日起七日内向本院交纳上诉费或提交上诉费缓、减、免申请。如在七日内既不交纳上诉费，也不提交上诉费缓、减、免申请的，本院按当事人不上诉处理。审 判 长 张先东审 判 员 卢 勇人民陪审员 凌秀明二〇一三年四月一日书 记 员 范 沁附法律条款《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 关注公众号“”