（2013）南市民二终字第27号
裁判日期: 2013-03-25
公开日期: 2014-11-07
案件名称
（2013）南市民二终字第27号郭能联、方丽芬与泰康人寿广西公司保险合同纠纷一案民事判决书
法院
广西壮族自治区南宁市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区南宁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
郭能联,方丽芬,泰康人寿保险股份有限公司广西分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
广西壮族自治区南宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）南市民二终字第27号上诉人（一审原告）：郭能联。上诉人（一审原告）：方丽芬。两上诉人的共同委托代理人：许嵩，XX律师事务所律师。两上诉人的共同委托代理人：方鹏，XX律师事务所实习律师。被上诉人（一审被告）：泰康人寿保险股份有限公司广西分公司。委托代理人：邱宇、林良宁。上诉人郭能联、方丽芬因与被上诉人泰康人寿保险股份有限公司广西分公司（泰康人寿广西公司）保险合同纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院（2012）青民二初字第608号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年1月4日受理后，依法组成合议庭，分别于2013年1月17日、1月24日公开开庭进行了审理。上诉人方丽芬及上诉人郭能联、方丽芬的共同委托代理人许嵩、方鹏，被上诉人泰康人寿广西公司的委托代理人邱宇、林良宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明：郭能联、方丽芬之子郭发俭是南宁国泰保安押运有限公司员工。2012年1月1日，南宁国泰保安押运有限公司为其员工向泰康人寿广西公司购买泰康团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险及附加意外住院津贴团体医疗保险。保险期限为2012年1月1日零时至2012年12月31日24时。郭发俭参加了上述保险。上述保险险种中，泰康团体意外伤害保险金为每人100000元。该险种合同约定：第2条第2.4项意外身故保险金保险责任为被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，保险公司按本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外身故保险金受益人给付意外身故保险金，保险公司对该被保险人的保险责任终止。第7条第7.1项意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死不属于意外伤害。2012年3月12日，郭发俭被家人发现在家中卫生间内昏迷不醒，遂由家人送至南宁市兴宁区五塘镇中心卫生院救治，但因医治无效死亡。该卫生院在郭发俭的病历记载郭发俭的死亡诊断为猝死原因待查。2012年3月18日，南宁市兴宁区五塘镇中心卫生院出具编号为0550100的《居民死亡医学证明书》，载明死亡原因为猝死。因郭发俭未婚无子女，且未指定受益人，郭能联、方丽芬作为法定继承人向泰康人寿广西公司提出理赔申请，泰康人寿广西公司在进行核保时对参与郭发俭救治的人员进行调查询问，被询问人员均无法陈述郭发俭死亡的客观原因。2012年4月13日，泰康人寿广西公司出具《不予受理通知书》，以猝死不属于意外伤害为由拒绝受理两上诉人的理赔申请。郭能联、方丽芬不服遂向法院起诉并提出以上诉请。一审法院经审理认为：泰康人寿广西公司与南宁国泰保安押运有限公司签订的保险合同为当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规禁止性规定，应为合法有效。郭发俭作为涉诉保险合同被保险人受保险合同相关条款的约束。根据保险合同约定，保险人给付意外身故保险金的前提是被保险人在保险责任期间内遭受意外伤害身故，合同对“意外伤害”的释义是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。被保险人不明原因的意外死亡，不属于合同约定的因意外伤害造成的身故。本案中，南宁市兴宁区五塘镇中心卫生院在病历中记载郭发俭的死亡诊断为猝死原因待查，且在死亡证明中对死亡原因记载为猝死，对此，郭能联、方丽芬作为郭发俭的法定继承人并无异议。因上述病历及死亡证明均由医疗机构出具，故从医学角度解释“猝死”的含义较为准确。医学上“猝死”是指“平时看起来健康的人，由于体内器质性疾病或功能障碍而发生的突然意外死亡”。依据上述解释，诱发猝死的原因可能是死者的身体疾病引起，亦有可能是外在的客观伤害事件诱发身体功能障碍。在郭发俭猝死原因不明的情况下，郭能联、方丽芬应当提供证据证明郭发俭的猝死是由于客观伤害事件造成，但是，本案中，郭能联、方丽芬没有证据证明上述事实。因此，郭能联、方丽芬应对无法证明郭发俭死亡符合意外伤害保险赔偿范围承担不利后果，对其要求泰康人寿广西公司给付保险金100000元的诉请，应不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条第一款第（一）项及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第（二）款之规定，判决驳回郭能联、方丽芬关于要求泰康人寿广西公司给付保险金100000元的诉讼请求。案件受理费1150元，由郭能联、方丽芬负担。上诉人郭能联、方丽芬不服一审判决，上诉称：一、当今的医学界工人猝死是急骤的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡。而诱发猝死的原因可能是死者自身的疾病引起，也有可能是外在的客观伤害事件诱发身体功能障碍。因此国内的医疗机构对抢救无效，死因不明的死者均以“猝死”（死因不明）作结论。在本案中，被上诉人在保险条款7.1意外伤害做定义的时候，又做了一个兜底解释“猝死不属于意外伤害”，这个解释应当理解为诱发猝死的原因是死者自身的疾病引起的猝死不属于意外事件死亡。外在的客观伤害事件诱发身体功能障碍引起的猝死是属于意外事件死亡。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定原则，应当采信有利于被保险人和受益人解释。一审法院已经查清并认可了“诱发猝死的原因可能是死者的身体疾病引起，亦可能是外在客观伤害事件诱发身体功能障碍”的事实。第二、一审法院举证责任分配错误。一审法院把不应当由上诉人承担举证责任的证据，分配给了上诉人，并以此让上诉人承担了举证不能的法律后果。在本案中，一审法院这样的举证责任分配，违反了《中华人民共和国保险法》第二十一条和第二十二条的规定。在被保险人发生以外死亡后，作为受益人，在案发后的第一时间，告知了被上诉人泰康人寿广西公司，被保险人已经发生意外死亡，保险受益人就已经完成了举证的义务。在本案中，上诉人第一时间通知了被上诉人，被上诉人也于2012年3月27日，对死因进行了调查，并在一审的时候向法院提交了询问笔录证实。从被上诉人提交的询问笔录，已经证明被保险人猝死的原因不是因为自身疾病引起的。被上诉人在收到上诉人理赔资料以后，没有按照《中华人民共和国保险法》的规定受理上诉人的保险理赔，由此导致的举证不能，应当由保险公司承担。综上所述，本案在保险条款中的“猝死不属于意外伤害”应当理解为诱发猝死的原因是死者自身的疾病引起的猝死不属于意外事件死亡。被保险人死因的查明的责任在被上诉人，被保险人应当承担举证不能的法律后果。请求二审法院依法撤销一审判决，判令被上诉人支付保险金100000元给上诉人。被上诉人泰康人寿广西公司答辩称：1、被上诉人与被保险人签订的保险合同，已经保监会审核通过，全部条款真实合法有效，人身保险合同是一种最大诚信合同，缔约双方均应严格恪守合同条款。《泰康团体意外伤害保险》第七条第一款已明确指出“猝死不属于意外伤害”，并采用加粗加黑字体与正文内容进行特别提示，已经履行了关键事项提示责任、履行了明确说明义务，不存在任何宣导上的隐瞒和欺诈。被保险人购买时明确知晓此项内容，双方达成意思一致，合同有效。2、根据当今医学界的解释及司法实践中的普遍观点，猝死属于死亡不明的死亡或由于体内潜在的疾病引起的死亡。虽有令人“感到意外”的特征，但是与保险条款中的意外死亡截然不同。我们所讲的意外死亡是指“事故具有突然性、外来性、非本意和非疾病的死亡”，它是必须绝对排除疾病性质的事故。这才是意外死亡，而非我们家属或旁人主观感到意外的死亡。3、对于身故理赔纠纷，首先应该对死亡原因进行定性，本案由于郭能联、方丽芬的疏失，无法查明郭发俭死亡的真正原因，因而郭能联、方丽芬应该承担违反法定义务而造成的不利后果，而非被上诉人负担举证责任。当事人争议的焦点是：被上诉人泰康人寿广西公司应否给付上诉人郭能联、方丽芬保险金10万元？双方当事人除依据在一审法院已提交的证据陈述其诉辩主张外，上诉人在二审期间向本院提交了2008年11月25日南宁市协和医院的健康体检表及检验报告，证明从2008年的体检表报告来看，郭发俭原来是健康的，没有其它疾病。被上诉人没有证据向本院提供。被上诉人对上诉人二审提交的证据，没有意见。对上诉人在二审期间提交的证据被上诉人无异议，故本院对上诉人在二审提交的证据予以确认。双方当事人对一审法院查明的事实均无异议，故本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为：泰康人寿广西公司与南宁国泰保安押运有限公司签订的保险合同为当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。郭发俭作为该保险合同的被保险人，该合同对其具有约束力。根据双方的保险合同约定，保险人给付意外身故保险金的前提是被保险人在保险责任期间内遭受意外伤害身故，合同对意外伤害的释义是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人蒙受伤害或者身故，猝死不属于意外伤害。郭发俭被家人发现在家中卫生间内昏迷不醒，家人将其送至医院抢救无效死亡，后被诊断为猝死，死因不明。虽然上诉人提交了郭发俭2008年的《健康体检表》，但该体检并未涵盖身体的全部检查项目，不足以排除郭发俭存在潜在的疾病。上诉人不能举证证明郭发俭是受到外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因使身体受到伤害而死亡。因此，郭发俭的死，不属于意外伤害，保险公司不应承担赔偿责任。一审法院对此判决正确，应予维持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。郭能联、方丽芬的上诉理由不充分，本院不予采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人郭能联、方丽芬负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴 骁审 判 员 林 敏代理审判员 莫海峰二〇一三年三月二十五日书 记 员 张青莲附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 微信公众号“”