（2013）珠中法民二终字第78号
裁判日期: 2013-03-25
公开日期: 2014-02-26
案件名称
中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司与梁咏阳财产保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省珠海市中级人民法院
所属地区
广东省珠海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司,梁咏阳
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十九条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）珠中法民二终字第78号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司，住所地：广东省珠海市香洲区。负责人温文翔。委托代理人杨伟良，该公司法务。被上诉人（原审原告）梁咏阳，男，住广东省珠海市斗门区。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司（以下简称太保珠海公司）为与被上诉人梁咏阳财产保险合同纠纷一案，不服珠海市香洲区人民法院（2012）珠香法民二初字第2404号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明，梁咏阳于2010年6月4日向太保珠海公司投保了粤C610**号汽车的保险，包括交强险及第三者责任险等，期限从2010年6月4日至2011年6月3日止。2010年10月26日，梁咏阳驾驶的C61046号小汽车与袁雪琴驾驶的粤JMW7**号二轮摩托车发生碰撞，造成袁雪琴受伤及两车损坏的交通事故。经交警认定，袁雪琴承担事故的主要责任，梁咏阳承担事故的次要责任。袁雪琴向江门市蓬江区人民法院起诉梁咏阳及太保珠海公司，要求赔偿损失，江门市蓬江区人民法院于2011年6月17日作出（2011）江蓬法交初字第610号民事判决，确认袁雪琴的损失为149243.27元，由太保珠海公司在机动车交通事故责任强制保险的保险责任限额12.2万元范围内予以赔偿，余额27243.27元，由梁咏阳承担事故30%即8172.98元。梁咏阳已支付袁雪琴医疗费12586元，余额4683.02元（27243.27元-8172.98元）用于扣减太保珠海公司承担的责任后，太保珠海公司向袁雪琴实际承担的赔偿责任为117586.98元，判决：一、太保珠海公司向袁雪琴赔偿经济损失117586.98元；二、驳回袁雪琴的其他诉讼请求。判决后，梁咏阳向太保珠海公司申请赔偿损失12586元，梁咏阳确认太保珠海公司实际已赔偿了7920.79元，余额4665.21元拒绝赔偿。原审法院认为，梁咏阳向太保珠海公司投保汽车交通事故责任强制保险及第三者责任险等，双方成立保险合同关系。保险期间发生保险事故，太保珠海公司因向梁咏阳承担保险赔偿责任，双方对此没有异议，法院予以确认。对于梁咏阳向袁雪琴支付的12586元，经判决确定为梁咏阳向袁雪琴承担的赔偿责任8172.98元及抵扣太保珠海公司承担的交通事故责任强制保险4683.02元，其中8172.98元为第三者责任险范围，应由太保珠海公司向梁咏阳承担赔偿责任；交通事故责任强制保险的损失应由太保珠海公司直接向袁雪琴承担，4683.02元实际上是梁咏阳代太保珠海公司向袁雪琴支付交通事故责任强制保险，太保珠海公司因此获得不当得利，故应由太保珠海公司向梁咏阳返还该损失，太保珠海公司应向梁咏阳赔偿损失为12586元。经梁咏阳确认太保珠海公司已赔偿7920.79元，梁咏阳要求太保珠海公司赔偿余额4665.21元，符合法律规定，予以支持。太保珠海公司答辩认为根据机动车第三者商业险保险条款第十四条，事故发生后保险人有权依照相关法规以及医疗政策对因交通事故产生的医疗费进行核对赔偿，对于不属于及与本次事故无关的所产生的医疗项目，保险人享有依法剔除不赔的权利。该主张没有事实依据，理由也不成立，不能对抗梁咏阳的诉讼请求。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、《中华人民共和国民法通则》第九十二条的规定，原审判决：太保珠海公司于判决生效之日起十日内向梁咏阳赔偿损失4665.21元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费25元，由太保珠海公司负担。原审被告太保珠海公司不服上述判决，上诉称，原审法院违反合同约定判案。根据保险条款第十四条的约定保险公司有权对不属于保险赔偿范围、与交通事故无关的治疗费用以及不符合国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿。在投保时，保险公司会口头告知被保险人需及时认真阅读保险条款，如有疑问，可以询问保险公司，实际上，梁咏阳从投保至事发，均未对保险条款提出异议，这表明他清楚了解保险条款，对条款义务作默认。因此，本案医疗费经保险人核定为7920.79元，这一做法是有事实和法律依据的。其次原审判决保险公司全额赔偿医疗费12586元是错误的。本案中，即使不扣自费药，最终赔偿金额应为［（149243.27＋12586）-122000）×30%＝11948.781元，而不是12586元。因此，请二审法院撤销原判，改判太保珠海公司无须再承担赔偿责任；诉讼费由梁咏阳负担。被上诉人梁咏阳二审口头答辩称，原审判决正确，请求二审法院予以维持。双方二审中均未提供新的证据。本院经审理查明，原审判决认定事实属实，本院予以维持。本院认为，本案二审争议的焦点是关于第三者责任保险医疗费核定的问题。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保险人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。本案中，虽然梁咏阳与太保珠海公司订立的机动车第三者责任保险条款中约定“保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，但本院认为，该条款减轻了保险人应承担的对第三者的损害赔偿义务，有悖于机动车辆第三者险的设置目的，在机动车辆第三者险中，保险人支付医疗费系对受损害第三者最基本的义务，在保险合同中约定的最高赔偿限额下，支付医疗费的标准应以合理必要为判断标准，而不应绝对以“国家基本医疗保险的标准”为判断的唯一依据，且被保险人在订立保险合同时，并不能预见到受害人会受到何种伤害，也很难对基本医疗保险进行针对性的研究，其只能根据保险合同的相关条款对自己所获得的保险保障进行判断，即“依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”都应当获得理赔，故本院认为上述条款的约定属于格式化的缩减保险人责任的条款，应认定无效。况且，涉案医疗费用数额已经生效判决认定，太保珠海公司并未提交证据证明哪些用药属非医保范围，而哪些用药应参照何种医保报销比例，因此太保珠海公司应当对本案所涉的医疗费用予以赔偿。至于太保珠海公司提出的赔偿11948.781元的上诉意见，该公司没有提供证据证明，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，实体处理得当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙永红审 判 员 曾若凡代理审判员 朱 玮二〇一三年三月二十五日书 记 员 孔祥凤 微信公众号“”