裁判日期: 2013-02-01
公开日期: 2014-02-18
陈桂春与中国��平洋财产保险股份有限公司江苏分公司保险纠纷民事判决书
南京市秦淮区人民法院
南京市
民事案件
一审
陈桂春,中国某财产保险股份有限公司江苏分公司
保险纠纷
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百四十二条
南京市白下区人民法院民 事 判 决 书（2013）白商初字第109号原告陈桂春，男。委托代理人夏某，律师。委托代理人张某某，律师。被告中国某财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称某保险江苏分公司）。代表人孙某，总经理。委托代理人王某，律师。原告陈桂春与被告某保险江苏分公司保险纠纷一案，原告陈桂春于2012年11月8日向本院起诉，本院于2013年1月6日立案受理，依法由审判员喻向东适用简易程序于2013年1月21日公开开庭进行了审理。原告陈桂春的委托代理人夏某、被告某保险江苏分公司的委托代理人王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈桂春诉称：2010年，原告向被告投保了随心保家庭人身意外伤害综合保障保险两份，保险期限自2010年5月3日零时起至2011年5月2日二十四时止，每份保单的意外伤残保险金额为10万元、意外医疗保险金额为5000元，意外伤害住院日津贴为30元。其中保单号为XXXXXXXX的被保险人为陈桂春，保单号为XXXXXXXX的被保险人为陈桂某、陈某红、唐某某三人。2011年4月19日17时30分，原告陈桂春因交通事故住院治疗，于2011年6月1日出院，共产生医疗费用67537.75元，并因本次交通事故造成三处伤残，分别为七���、八级和十级。嗣后，原告陈桂春根据XXXXXXXX号保单向被告索赔36320元，根据XXXXXXXX号保单向被告索赔12986.67元，因被告拒赔，故原告诉至法院，请求依法判令被告立即支付原告保险金48426.67元。被告某保险江苏分公司辩称：1、原、被告之间确实存在保险合同关系，对原告主张的两份保单的意外医疗保险金5000元和1666.67元无异议；2、根据保险条款的约定，对于残疾项目属于同一肢时的多处伤残仅应按其中最高的一项确定残疾保险金，本案中原告脑部有两处伤残，故应按一处计算，且根据保险金给付比例表七级伤残赔付比例为10%、八级为7.5%、十级为2.5%；3、对于意外伤害住院日津贴应当扣除保单约定的免赔天数。经审理查明，2010年5月2日，原告向被告投保了“随心保”家庭人身意外伤害综合保障保险二份，XXXXXXXX号保单的被保险人为陈桂春，保险责任包含：意外身故伤残保险（保险金额100000元）、意外医疗保险（保险金额5000元）、意外伤害住院日津贴（保险金额30元），保险期间自2010年5月3日零时起至2011年5月2日二十四时止，保险费150元。XXXXXXXX号保单的被保险人为陈桂春、陈某红、唐某某三人，保险责任包含：意外身故伤残保险（保险金额100000元）、意外医疗保险（保险金额5000元）、意外伤害住院日津贴（保险金额30元），保险期间自2010年5月3日零时起至2011年5月2日二十四时止，保险费150元。2011年4月19日17时30分许，原告驾驶电动自行车行驶至S331线与盐城市亭湖区驾驶人考试中心东侧交叉路口路段时，与李某某驾驶的苏XXXXXX**号小轿车相撞，致原告陈桂春受伤，两车损坏的交通事故。2011年5月11日，盐城市公安局交通巡逻警察支队出具了《道路交通事故认定书》，认定李某某、陈桂春负事故同等责任。陈桂春受伤后，于2011年4月19日被送至盐城市第一人民医院救治，2011年6月1日出院，住院44天，共花费医疗费67537.75元。后经盐城市第四人民医院司法鉴定所鉴定：陈桂春因交通事故致双侧额叶脑挫伤、左颞叶脑挫伤、右侧后颅凹骑跨型硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、右侧枕骨骨折，构成：A、后遗颅脑外伤后左侧肢体瘫痪，构成交通事故七级伤残；B、后遗颅脑外伤后智能减退，构成交通事故八级伤残；C、后遗颅骨缺损90㎠，构成交通事故十级伤残。嗣后，原告陈桂春向被告申请理赔未果，故诉至本院。另查明，《家庭人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项规定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤��保险金额、被保险人事故发生时的职业类别对应的比例及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过该被保险人意外伤害保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；若属于同一肢的残疾项目所对应的给付比例不同时，保险人给付其中比例较高一项的残疾保险金。第（三）项规定：每一被保险人的意外伤害保险金额等于保险单所载的意外伤害保险金额除以投保时注明的被保险人人数。《意外伤害医疗保险条款》第四条规定：在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外��害医疗保险金。《意外伤害住院津贴保险条款》第三条规定：一、被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人对于被保险人的实际住院天数，扣除保险单约定的免赔天数后，按保险单约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴金。以上事实有原告陈桂春提供的保险卡二张、道路交通事故认定书、门诊病历、诊断证明、出院记录、医疗费发票、医学鉴定书，被告某保险江苏分公司提供的保险条款以及双方当事人陈述予以证实。本院认为，原告陈桂春与被告某保险江苏分公司的两份保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。根据《中国人民共和国保险法》的规定，投保人有按照保险合同支付保险费的义务，保险人有承担赔偿或者给付保险金的义务。现原告陈桂��在保险期间因交通事故意外受伤，并构成三处伤残，分别为交通事故七级、八级、十级，根据《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条规定，对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付，故原告陈桂春主张按照保险金额的30%赔偿伤残赔偿金，符合法律规定，本院应予支持。对于被告某保险江苏分公司关于仅应按照两处伤残计算伤残赔偿金，并按保险条款所附残疾程度与保险金给付比例表约定比例计算保险金，以及应当扣除免赔天数日津贴的辩解意见，因其未能提供相关证据证明其向原告陈桂春提供了保险条款，履行了告知义务，故本院不予采信。因原告陈桂春投保的XXXXXXXX号保单约定的意外身故伤残保险金额为100000元，意外医疗保险金额5000元，意外伤害住院日津贴30元／天，故XXXXXXXX号保单项下，某保险江苏分公司应赔付保险金为：意外身故伤残保险金30000元（100000元×10%×3=30000元）、意外医疗保险金5000元、意外伤害住院日津贴1320元（44天×30元／天=1320元）。因XXXXXXXX号保单项下被保险人为陈桂春、陈某红、唐某某三人，故某保险江苏分公司应赔付保险金为：意外身故伤残保险金10000元（100000元÷3×10%×3＝10000元）、意外医疗保险金1666.67元（5000元÷3=1666.67元）、意外伤害住院日津贴440元（44天×30元／天÷3=440元）。综上，被告某保险江苏分公司应支付原告陈桂春保险金48426.67元（30000元＋5000元＋1320元＋10000元＋1666.67元＋440元=48426.67元）。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告���保险江苏分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈桂春保险金48426.67元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1030元，减半收取为515元，由被告某保险江苏分公司负担（被告应负担的案件受理费已由原告向本院预交，被告应于本判决生效之日起十日内将此款直接给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 喻向东二〇一三年二月一日见习书记员 孙嫣然 来自