（2013）穗天法民二初字第2221号
裁判日期: 2013-12-09
公开日期: 2014-12-18
案件名称
邹文基与中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
广州市天河区人民法院
所属地区
广州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
邹文基,中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十条第一款，第十一条第一款，第十二条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2013）穗天法民二初字第2221号原告邹文基，1984年4月30日出生，汉族，住广东省河源市源城区。委托代理人邹满贵，系广东启鑫律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司，住所地：广州市天河区天河北路559号太平洋保险大厦首层、夹层、十一层、十二层。负责人吴鹏，总经理。委托代理人赖永明，系该公司职员。原告邹文基诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告邹文基及其委托代理人邹满贵，被告中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司的委托代理人赖永明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告邹文基诉称：2011年6月29日，我在被告处为我所有的东风牌粤A×××××货运车购买了交强险和商业险，具体险种包括：1、交通事故责任强制险（交强险）；2、商业险包括：车辆损失险、车上责任险、全车盗抢损失险，车损险不计免赔条款，车责不计免赔条款、第三者商业责任险50万元，玻璃单独破碎险（国产）、三责险不计免赔条款等。交强险保险费为960元，商业险（综合险）保险费为2363.39元。保险期间均为2011年7月2日零时起至2012年7月1日24时止。我于2011年6月29日交纳所有保险费，上述两份保险合同于2011年7月2日生效。2012年2月27日20时20分左右，我驾驶该车辆与尹华斌在广州市天河区沙埔大街323号对出路段发生碰撞，造成尹华斌受伤及车辆损坏的交通事故。经广州市公安局交通警察支队天河大队认定，我承担事故的全部责任。在该宗交通事故纠纷中，经广州市天河区人民法院（2012）穗天法民一初字第2531号判决确定，截止到2013年3月28日止，共造成损失为358888.3元，包括医疗费175490.98元，其他费用（包括伙食费、护理费、误工费、残疾补偿金、鉴定费、被抚养人生活费、交通费、精神损害赔偿费等）183397.32元。判决生效后，被告已足额支付交强险理赔款，包括其中医疗费10000元和其他费用183397.32元中的110000元（包括精神损害抚慰金），但其他费用还有73397.32元（183397.32元-110000元）未在交强险中赔偿。为此，我依据商业险申请被告支付保险理赔费用总计238888.3元，具体包括：医疗费165490.98元（总医疗费175490.98元-10000元交强险医疗费）和73397.32元。在治疗期间，我曾提供部分医疗费发票向被告要求赔付，其中2012年6月4日发票金额40892.34元和2012年2月27日发票金额为5120.18元共46012.52元，但被告仅赔付27627.17元，少赔付18385.35元；2012年6月28日发票金额为27703.14元，被告仅赔付19793.82元，少赔付7909.32元；2012年3月23日发票金额为72575.34元和2012年2月27日发票金额为212.3元，共计72787.64元，被告在扣除10000元交强险理赔款外，仅赔付48532.02元，少赔付了14255.62元。综上，医疗费方面被告在商业险中仅赔付了95953.01元，仍有69537.97元未赔付，另还有其他费用73397.32元亦未赔付，上述金额合计142935.29元，经与被告多次协商，被告均以种种借口拒绝全部赔付我的损失。我与被告形成保险合同关系，并已交纳了保险费。现发生保险事故，符合理赔条件，被告拒绝理赔，已构成违约。特提起本案诉讼，请求：1、判令被告支付赔付142935.29元。2、本案诉讼费用由被告承担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司（以下简称太平洋保险公司）辩称：一、根据（2012）穗天法民一初字第2531号判决，我公司在事发后已经赔付给事故伤者尹华斌医药费37627.17元，其中包括交强险1万元和商业险27627.17元，原告垫付了90490.78元，尹华斌自付了47373.03元，法院判决原告赔偿120770.35元。二、原告主张其共到我司三次申请理赔，其中其所主张第一次理赔27127元，根据我司的登记显示，该笔金额的支付对象为尹华斌，并非原告，并且该金额已经在法院判决中已经从原告承担的部分中扣除，法院确认为我公司垫付金额部分。原告主张后两笔向我公司提交的发票100490.81元，该金额与法院判决中认定的垫付金额90490.78元不一致。三、原告到我公司进行理赔时，我司明确向原告告知我公司将依据商业险理赔金额，按核定后的医药费进行赔偿。其中保险条款第14条规定，保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，原告当时已经口头同意并由我公司处理后续工作，故我公司已对原告进行了相应的赔偿，原告当时同意按照保险条款进行处理，这代表其自愿放弃索赔利益，原告为完全民事行为能力人，对其放弃的权利是合法有效，理应得到法律的维护，故我公司认为该案赔偿已履行完毕，原告起诉请求撤回其之前的承诺，已违反诚实信用及意思自治原则。补偿其获得的利益应当获得我公司的同意，否则违反承诺及意思自治原则。四、关于原告未进行索赔商业险部分120770.35元，我公司认为应当按照双方签订的第三者责任险保险条款约定进行处理，其中4737.03元的医疗费部分应当按照保险条款第14条“保险人将按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费”的规定进行处理。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告为支持其主张，向本院提交如下证据：1、保险单号为AGUZ23XCTP11X013207E的《机动车交通事故责任强制保险单》（以下简称交强险保险单）及交费发票；2、保险单号为AGUZ23XDX911X012181G的《神行车保系列产品保险单》（以下简称商业险保险单）及交费发票；证据1、2拟证明原告向被告投保了交强险、车辆损失险、车上责任险、全车盗抢损失险，车损险不计免赔条款，车责不计免赔条款、第三者商业责任险50万元，玻璃单独破碎险（国产）、三责险不计免赔条款等，双方形成保险合同关系，原告已履行支付保险费的义务等事实。3、穗公交认字（2012）第00026号《道路交通事故认定书》，拟证明在保险期内原告驾驶案涉车辆造成尹华斌受伤和车辆损坏的交通事故，经交警认定原告负全责的事实。4、（2012）穗天法民一初字第2531号《民事判决书》，拟证明法院判决确定截至2013年3月28日止，原告造成尹华斌损失医疗费为175490.98元及其他费用183397.32元的事实。5、医疗收费收据共7张，拟证明尹华斌支付医疗费175490.98元的事实。6、统计表，拟证明被告仍未赔偿的医疗费为69537.97元的事实。被告为证据其主张向本院提交了如下证据：1、《机动车第三者责任保险条款》及《机动车车上人员责任险条款》，拟证明双方保险条款规定被告可按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。2、《机动车保险损失计算书》3份，拟证明原告第一次理赔的支付对象是尹华斌以及原告第二、第三次到被告处进行理赔的情况。3、医疗收费收据1张、《医疗费用审核表》、《车险医疗费审核清单》及《南方医科大学第三附属医院病人费用清单》，拟证明被告对原告申请理赔的27703.14元医疗费依合同规定剔除7909.32元。4、《邹文基案件剔除自费药情况说明》，拟证明被告剔除医疗费中自费药的情况。经庭审质证，被告对原告提供的证据1、2、3、4真实性、合法性，关联性均无异议；对原告提供的证据5真实性无异议，但对其证明内容有异议；对原告提供的证据6不予认可，认为该证据是原告自行制作。原告对被告提供的证据1真实性无异议，但认为是格式条款，限制了原告的权利；对被告提供的证据2真实性有异议，认为是被告内部制作的文件，并无原告的签名确认；对被告提供的证据3、4均认为不予认可其证明内容。上述证据经庭审质证，真实性可以确认，且与本案相关联，本院均予以采纳。经审理查明，2011年6月29日，原告邹文基为其所有的货车向被告投保交强险和商业险，被告向原告出具交强险保险单及交强险条款、商业险保险单及商业险条款。上述交强险和商业险保险合同的保险期间均为2011年7月2日零时起至2012年7月1日24时止。其中，商业险保险单载明：被保险人邹文基；（车辆）号牌号码为粤A×××××；承保险别和保险金额分别是：车辆损失险73100元，车上责任险（驾驶员）10000元，全车盗抢损失险52047元，商业第三者责任险500000元，车上责任险（乘客）10000元×4座以及车损险不计免赔条款、车责不计免赔条款、玻璃单独破碎险（国产）、三责险不计免赔条款等。2012年2月27日，原告邹文基驾驶粤A×××××号货车与案外人尹华斌碰撞发生交通事故，经广州市公安局交通警察支队天河大队认定原告对事故承担全部责任。尹华斌以邹文基、太平洋保险公司为被告提起相关民事诉讼，本院经审理认为：确认邹文基在案涉交通事故中承担事故全部责任。粤A×××××号轻型普通货车已向被告保险公司投保了交强险，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，太平洋保险公司应在交强险死亡伤残赔偿限额110000元及医疗费用赔偿限额10000元的范围内，直接向尹华斌予以赔偿。尹华斌的损失如下：一、医疗费共计175490.98元，扣除邹文基支付的90490.78元和太平洋保险公司支付的37627.17元，尹华斌自行支付了47373.03元医疗费，因此邹文基和太平洋保险公司还应赔偿尹华斌医疗费47373.03元。二、住院伙食费9050元。三、护理费14480元。四、误工费30166.67元。五、残疾赔偿金107589.92元。六、鉴定费1210元。七、被抚养人生活费8100.73元。八、交通费800元。九、精神损害抚慰金12000元。上述各项损失共计230770.35元，其中47373.03元交强险医疗费用赔偿限额项下的赔偿项目，由于太平洋保险公司已向尹华斌理赔了10000元，故在该案中太平洋保险公司无需再支付尹华斌医疗费，上述医疗费由邹文基向尹华斌承担赔偿责任。其他费用共计183397.32元，均属于交强险死亡伤残赔偿限额项下的赔偿项目，由太平洋保险公司赔偿尹华斌110000元，剩余73397.32元由邹文基向尹华斌承担赔偿责任。综上，邹文基应赔偿尹华斌共120770.35元。根据交强险分项限额赔偿原则，因47373.03元列入医疗费用赔偿限额项下的赔偿项目，太平洋保险公司已向尹华斌理赔了10000元医疗费，无需再在该案中赔偿尹华斌医疗费；其余款项183397.32元，列入死亡伤残赔偿限额范围，超出110000元的范围，由太平洋保险公司以110000元为限赔偿。本院遂于2013年3月28日判决：一、太平洋保险公司在该判决书发生法律效力之日起5日内赔偿尹华斌110000元（包括精神损害抚慰金）；二、邹文基在该判决书发生法律效力之日起5日内赔偿尹华斌120770.35元；三、驳回尹华斌的其他诉讼请求。该判决已发生法律效力。经原告邹文基提出索赔申请，被告太平洋保险公司于2012年3月29日、6月12日、7月16日分别作出《机动车保险损失计算书》，载明共向尹华斌支付机动车第三者责任保险（电话营销专用）条款医药费27627.17元，免赔额15231.84元；共向邹文基支付机动车第三者责任保险（电话营销专用）条款医药费68325.84元（19793.82元＋48532.02元），免赔额为28897元（19190.6元＋9706.4元）。综上，案外人尹华斌在相应交通事故的损失和费用合计为：358888.3元（175490.98元＋183397.32元），被告太平洋保险公司已支付的保险金总额为215953.01元（110000元＋10000元＋27627.17元＋68325.84元），尚余142935.29元未予理赔。原告邹文基认为，根据商业险保险合同，除120000元交强险保险金和实际支付的保险金95953.01元以外，被告还应当全额支付商业第三者责任险保险金142935.29元，其中包括医疗费69537.97元及其他费用73397.32元。被告未予赔付，违反合同义务，侵害其合法权益，遂向本院提起本案诉讼，要求判令被告支付保险金142935.29元并承担本案诉讼费。本院认为：邹文基与太平洋保险公司之间的交强险保险合同和商业险保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规效力性强制规定，合法有效，受法律保护。原告投保的被保险车辆在保险合同约定的保险期限内发生交通事故造成案外人尹华斌人身伤害，交警部门已作出事故责任认定，认定被保险车辆驾驶人（即本案原告）负全部责任，且在尹华斌与邹文基、太平洋保险公司的机动车交通事故责任纠纷，本院判决已确认了邹文基已支付尹华斌医疗费90490.78元，太平洋保险公司已在交强险范围内赔付医药费10000元，并判决太平洋保险公司向尹华斌110000元，邹文基应赔偿尹华斌共120770.35元。该判决生效后，被告太平洋保险公司共向案外人尹华斌实际赔付了交强险责任限额120000元，并依原告申请再赔付了95953.01元。原告仍需向案外人尹华斌承担142935.29元的赔偿责任，原告要求被告赔付该款项，被告应当本着公平、诚信原则，在原告所投保的商业险的责任限额内依生效判决确定的义务及依法、依约定承担保险金赔偿义务。就其他费用部分，依照商业第三者责任险条款第六条规定：“保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。”本案中，原告主张被告应赔付其他费用73397.32元的请求，符合上述条款的约定，依法有据，本院予以支持。就医疗费部分，被告主张依据合同条款的规定应剔除其中的自费药部分，并认为原告亦口头同意放弃该部分款项的请求，原告对此不予认可。对此本院认为，关于自费药不予理赔的规定，实质上属于免除保险人赔偿责任的规定，按照保险法规定，投保时保险人应就免责条款向投保人进行明确说明，被告太平洋保险公司既无证据证明其已经就上述条款尽到了明确说明义务，也未举证证明保险条款的免责部分有关于自费药不予理赔的明确约定，同时亦未提供证据证明原告同意放弃该部分款项请求的事实，故对于被告太平洋保险公司的上述抗辩意见，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、第十二条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司在本判决生效之后十日内赔偿原告邹文基保险金142935.29元。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3159元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长 苏 扬人民陪审员 田常国人民陪审员 刘湛君二〇一三年十二月九日书 记 员 曾 妍 微信公众号“”