（2013）运盐民初字第1990号
裁判日期: 2013-12-08
公开日期: 2015-05-26
案件名称
原告运城市盐湖区人民医院与被告中国人民财产保险股份有限公司太原分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
运城市盐湖区人民法院
所属地区
运城市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
运城市盐湖区人民医院,中国人民财产保险股份有限公司太原分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
山西省运城市盐湖区人民法院民 事 判 决 书（2013）运盐民初字第1990号原告运城市盐湖区人民医院。法定代表人郭建朝，院长。委托代理人张建跃，工作人员。被告中国人民财产保险股份有限公司太原分公司。负责人郭益民，总经理。原告运城市盐湖区人民医院（以下简称盐湖区医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司太原分公司（以下简称人财保太原公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年11月11日立案受理后，依法由代理审判员闫红燕适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人张建跃到庭参加了诉讼，被告人财保太原公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告盐湖区医院诉称：2012年5月，原告通过山西省医疗纠纷调解委员会和江泰保险经纪有限公司太原分公司与被告签订了医疗责任保险，期限为一年。在保险期内被告没有履行合同中其应该承担的赔偿责任和义务，对患者李彩凤、李新有、韩文星、郑文学、张杰刚、陈润姗六起医疗纠纷进行赔偿。从保险对象、保险责任、保险义务等方面都应在赔偿范围内，但被告以种种理由拒赔。现要求被告支付原告在与上述六起患者医疗纠纷的赔偿金18万元。被告人财保太原公司辩称：本案中的保险合同争议不属于法院受理民事诉讼的范围，应当由太原仲裁委员会主管：1、依据《仲裁法》的规定，保险合同约定了仲裁条款，被告于本案首次开庭前提出主管权异议的，人民法院应当依法驳回原告的起诉。被告向原告签发的保险单“特别约定清单”第5条明文约定“因履行本合同发生的争议，提交山西省医疗纠纷人民调解委员会调解，调解不成的，提交太原仲裁委员会”。2、本案中的保险合同争议不属于人民法院受理民事诉讼的范围，人民法院应当依法驳回原告对被告的诉讼请求。《民事诉讼法》119条规定：“起诉必须符合下列条件……（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖”。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞若干问题的意见》第139条规定“……；立案后发现起诉不符合受理条件的，裁定驳回起诉”。本案中，涉及的保险合同约定了仲裁条款，保险合同争议不符合人民法院受理民事诉讼的范围，因此，人民法院应当依法驳回已受理的本案原告对被告的诉讼请求。原告为支持自己的主张提供如下证据材料：1、保险合同复印件。证明与被告的医疗保险合同成立，另被告提出的特别约定清单己方未收到过，且在保险合同争议解决方式中有两项选择，一是诉讼，二是提交仲裁委员会，被告提交的保单在选项上是诉讼，故提起诉讼符合法律规定。2、发票联2份。证明己方已向被告交纳医疗保险费178252.8元。3、医疗责任保险条款。证明被告的责任范围，其中“法律费用赔偿限额”所约定的“每次事故赔偿限额15000元，累计赔偿限额50000元”指的是诉讼到法院所支付的诉讼费。4、关于医调委对原告单位患者李新有拒赔的意见函。证明己方与被告交涉过，诉讼时效未过。5、2013年7月24日协议书。证明己方已经赔偿患者张杰刚4万元，被告应按约定承担赔偿责任。6、（2013）运盐民初字第977号民事判决书、李彩凤病历。证明己方已经赔偿患者李彩凤的丈夫杨伟明103555.5元，被告应予以赔偿。7、2012年12月27日协议书。证明己方已赔偿患者郑文学98000元，被告应予以赔偿。8、陈润珊的病历。证明陈润珊的病情属于保险责任，保险公司应予以赔偿。9、郑文学的病历。证明内容同上。10、张杰刚病历。证明内容同上。11、韩文星的病历。证明内容同上。被告人财保太原公司提供证据材料：医疗责任保险（2008版）保险单（抄件）复印件。原告认为除了“特别约定清单”己方未收到外，其余部分无异议。对原告的证据材料，本院认证，1虽系复印件，但与被告所提交的保险单（抄件）复印件内容相一致，故本院予以采信；2-11因系原件，本院对真实性予以采信。对被告提交的医疗责任保险（2008版）保险单（抄件）复印件，亦因与原告提交的保险合同复印件内容一致（除了特别约定清单），本院予以采信，特别约定清单，虽然原告称己方未收到，但在原告所提交的保险合同的下方有“详见特别约定”字样，故本院对真实性予以采信。经对上述证据的综合审查判断并结合庭审内容，本院认定事实如下：2012年6月4日，原、被告签订了医疗责任保险合同，合同载明：原告向被告投保了医疗责任保险（2008版），并按合同约定交付了保费178252.8元，被告同意按照《医疗责任保险（2008版）条款》的约定承担保险责任，约定原告为被保险人，保障内容：A、医疗机构保险费，其中床位数240张；B、一般风险科室医生112人、护士及医技人员65人。医疗责任赔偿限额：每人基准赔偿限额，其中（1）精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%、（2）年度累计赔偿限额200万。法律费用赔偿限额：其中（1）每次事故赔偿限额15000元，累计赔偿限额5万元。保险期间自2012年6月5日至2013年6月4日。在特别约定清单中约定：6、本保单赔偿限额为：医院全年累计赔偿限额200万元；每位医务人员全年累计赔偿限额50万元，每次事故每位患者赔偿限额15万元，仲裁或诉讼费用每次赔偿限额1.5万元。同时查明：山西医疗责任保险条款第二条规定，在本保险单明细表中列明的保险期间或追诉期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中因过失造成患方或其近亲属及代理人首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险公司负责赔偿：（一）、第三者（指病员）的人身伤亡，包括并不限于：1、患方增加的医疗费用的支出；2、患方发生的误工费、交通费、住宿费、陪护费、住院伙食补助费、残疾用具费、伤残赔偿金、死亡赔偿金、丧葬费等；3、应给予患方的残疾生活补助费、被抚养人生活费；4、直接造成患方的死亡或伤残所需支付的精神损害抚慰金；5、法律、法规明确规定的其他赔偿项目和费用。第三条、在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期间，被保险人在从事与其资格相符的诊疗过程中无过失行为，但发生了无法预料，不能防范或医疗意外造成不良后果，患方或其近亲属及代理人在保险期间内首次向参保医疗机构提出补偿要求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任；或经由山西省医疗人民调解委员会进行的调解，参保医疗机构同意出于道义给予患者的适当补偿，保险公司在约定的限额内负责赔偿。第四条，山西省医疗责任保险实行期内索赔制。（一）期内索赔制是指保险责任的承担以索赔发生为基础，凡在保险期间及追溯期间内发生诊疗活动引起保险事故，并在保险期间内提出索赔的，本保险予以负责。（二）本保险追溯期从首次投保合同生效之日起计算，连续投保最长不超过三年。（三）凡患方提出索赔请求，必须为在保险期间及追溯期内接受诊疗且在保险期间内首次提出，诊疗发生在追溯期间之前，保险公司不予负责。首次投保合同生效之日前患方已提出过的索赔，保险公司也不负责赔偿。又查明：在双方所签订的保险合同，其中“争议解决方式”有两项选择，一是诉讼，二是提交仲裁委员会，原、被告提交的保单均显示在“诉讼”前面的方块里被黑色涂满；而在“提交仲裁委员会”前面的方块是空白的。该下方紧接着的写有“特别约定，详见特别约定清单”。被告提供的保单另页附有“特别约定清单”，原告提供的保单则没有，且原告称从未见过该“特别约定清单”。还查明：2012年12月27日，原告与患者郑文学达成协议书，因原告失误未将郑文学胆总管结石取干净，赔偿其后续治疗费98000元。2013年7月23日，原告与患者张杰刚达成协议书，因原告失误致使张杰刚（2013年4月13日因外伤致右肘部碾伤住院行清创探查术）右肘部有异物存在，赔偿其4万元。2013年5月24日患者李彩凤到原告处就诊，同年5月26日，原告的医护人员对李彩凤行中心静脉置管术后昏迷，经抢救无效死亡，李彩凤的丈夫杨伟民及儿子杨康将原告诉至本院，本院于2013年7月31日作出（2013）运盐民初字第977号民事判决书，判决原告给付103555.5元。综上，原告共计赔偿了241555.5元。庭审中，原告还提供了患者陈润珊、韩文星就诊原告医院的病历及原告书写的医调委关于对患者李新有拒赔的意见函，用于证明三人属于保险责任，保险公司亦应予以赔偿。本院认为：当事人应当全面履行合同义务。本案中，原告依约交纳了保险费，被告就应当按照约定履行自己支付保险金额的责任。双方明确约定，被告按照《医疗责任保险（2008版）条款》的约定承担保险责任，该医疗责任保险实行期内索赔制即指保险责任的承担以索赔发生为基础，凡在保险期间及追溯期间内发生诊疗活动引起保险事故，并在保险期间内提出索赔的，被告应予赔偿。原告提供的患者郑文学、张杰刚的协议书及李彩凤的判决，均证实三名患者因原告诊疗行为存在过失向原告进行了索赔，原告共计赔偿三名患者共计241555.5元，未超过双方约定的被告在发生事故赔偿限额15万元／人×3次=45万元的范围，但原告只主张要求赔偿18万元而非其实际损失的241555.5元，对此，本院不持异议。对原告要求被告赔偿患者陈润珊、陈文学、韩文星三人的损失请求，因原告只提供了陈润珊、陈文学的病历及原告书写的医调委关于对患者李新有拒赔的意见函，并无证据证明该三人已向原告提出索赔，故本院不予支持。关于被告对本院提出主管权异议的问题，因原、被告提交的保单均显示在“诉讼”前面的方块里被黑色涂满，表明双方同意争议解决方式为诉讼；下方虽亦写有特别约定为详见清单，清单约定了仲裁解决争议，但该合同系格式条款，依法对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故本案属于人民法院主管的民事诉讼范畴。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司太原分公司于本判决生效后十日内支付原告运城市盐湖区人民医院保险金18万元；二、驳回原告运城市盐湖区人民医院的其他诉讼请求。案件受理费3900元，减半收取1950元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。（本页无正文）代理审判员 闫红燕二〇一三年十二月八日书 记 员 刘 珊附：一、送达信息：法律文书（.2013）运盐民初字第1990号民事判决书当事人受送达人送达人送达时间送达方式备注二、本案所依据的法律条文：《中华人民共和合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 微信公众号“”