（2013）东商初字第810号
裁判日期: 2013-12-06
公开日期: 2014-12-01
案件名称
赤城县金金矿业有限公司与中国人民财产保险股份有限公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
张家口市桥东区人民法院
所属地区
张家口市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赤城县金金矿业有限公司,中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第一百零七条，第四十条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第十七条第一款，第十九条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
河北省张家口市桥东区人民法院民 事 判 决 书（2013）东商初字第810号原告赤城县金金矿业有限公司。住所地赤城县。法定代表人王贵龙，总经理。委托代理人陈瑶，河北思洋律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司。住所地张家口市桥东区。代表人张小军，总经理。委托代理人罗杰，该公司职员。原告赤城县金金矿业有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人陈瑶，被告委托代理人罗杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2012年4月23日原、被告签订了《团体意外伤害保险合同》，为包括ＸＸ海在内的八名员工投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险。原告按合同约定交纳了保费36560元，2012年5月18日晚，ＸＸ海在原告处干活时发生意外，受伤住院治疗，其伤情经鉴定为八级伤残。案发后原告及时报案，并提出理赔申请，但被告却拒绝赔付。为此原告向人民法院提出诉讼，请求人民法院依法判决被告给付原告应付ＸＸ海意外伤害赔偿金20万元，并承担诉讼费用。原告为支持其主张，在本院指定举证期间提交了如下证据：1、保险合同一份；2、保险条款（2009版）一份；3、受害人的病历一份及医疗费发票；4、批单二份；5、赔偿清单。被告辩称：原告方在我公司投有意外伤害保险合同，但因本案伤者鉴定结论与保险合同约定相关内容不相符，故我公司按照保险合同约定只承担保险合同约定的部分；我公司不承担诉讼费用。在庭审中，原告提交了2009版的团体意外伤害保险条款，但被告提出异议，认为该保险条款是中国人民银行和保监会制定的，应该按照约定达到7级以上的伤残不予赔偿，但被告承认没免责条款的约定。原、被告双方均承认8级以上的赔偿没有约定。被告没有证据证明其已明确告知原告。对于原告提交的张家口市法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书不予认可，认为应按人身保险残疾程度评定标准予以确认。为此被告提出申请重新鉴定。对于原告提交的ＸＸ海受伤住院的诊断证明和病历、住院费发票及费用清单，被告没有异议。但提出应按河北省医疗保险报销标准赔偿，医疗费在2万元内承担。因此原、被告双方在被保险人的伤残评定标准产生争议。原告认为应按参照《劳动能力鉴定——职工工伤与职责业病致残等级》鉴定标准赔偿，而被告则认为应按照保险合同中约定的《人身保险残疾程度与保险给付比例表》的标准赔偿。经审理查明，2012年4月23日原、被告签订了《团体意外伤害保险合同》，为包括ＸＸ海在内的八名员工投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险。双方约定：投保人为原告（原为赤城县何家窑金矿，后批单改为原告）被保险人为ＸＸ海等八名员工；保障内容为1、按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000元，2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元；保险期限：自2012年4月24日零时起至2013年4月23日二十四日止；保险费：36560元。同日办理了一份批单：增加被保险人八人中包括ＸＸ海。2013年1月10日原、被告双方又办理了一份批单：被保险人变更为原告赤城县金金矿业有限公司，其他未变更。原告按合同约定交纳了保费36560元。2012年5月18日晚，ＸＸ海在原告处干活时发生意外，受伤住院治疗18天，其伤情经张家口市法医鉴定中心鉴定，参照《劳动能力鉴定——职工工伤与职责业病致残等级分级》标准，鉴定为八级伤残。案发后原告及时报案，并提出理赔申请，但被告却拒绝赔付。在庭审中，被告不认可原告的鉴定结论，申请重新鉴定，经张家口市法医鉴定中心鉴定，参照“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”标准，鉴定结论为不足评残。原告对此不予认可，认为保险合同中的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”不完全包括伤残的所有情况，不适当的排除了被保险人的权利，有失公平，依照《中华人民共和国保险法》解释（二）第九条的规定，应属无效条款。另查明，参照“工伤保险条例”赔偿标准，受害人应得赔偿为：医疗费57896.15元，住院伙食补助360元，停工留薪工资29394元，停工留薪期护理费29394元，一次性伤残补助金53889元，一次性医疗补助金60280元，一次性伤残就业补助金24112元，合计为255325.15元。本院认为，原、被告双方签订的《保险合同》合法有效，但因原、被告双方签订的保险合同中的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”只给出了7级标准，而《劳动能力鉴定——职工工伤与职责业病致残等级分级》评级标准为十级标准，所以保险合同中的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”所函盖的伤残情况不完全，不适当的排除了被保险人依法享有的正当权利，明显违反公平原则，而且被告也没有证据证明其已明确告知原告，因此该格式条款属于无效条款。被告提出的应适用保险合同中约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表的抗辩意见，其理由不能成立，本院不予采信。因此被告申请鉴定的《司法鉴定意见书》也不予认可。由于“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”是中国人民银行于1998年制定，而《劳动能力——职工工伤与职业病致残等级》是国家劳动保障部门于2007年5月1日制定的，该标准适应新的形势，更全面，更具有权威性，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对于原告提交的《司法鉴定意见书》的鉴定结论，予以确认。原告已按合同约定交纳了保险费，要求适用《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级和相关法律规定进行理赔，符合法律规定和事实根据，其主张的20万元的理赔款也符合保险合同的约定，所以被告应按保险合同的约定给付原告保险金。被告拒绝理赔，不符合法律规定和合同约定，属于违约，应承担违约责任。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第四十条、第四十一条和《中华人民共和国保险法》第二十三条、第十七条第二款、第十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司于本判决生效后十日内给付原告赤城县金金矿业有限公司保险理赔款200000元。案件受理费4300元，由被告负担。如被告未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人审 判 长 闫 军审 判 员 殷跃进代理审判员 王凯隆二〇一三年十二月六日记处书记员乔瑞乐引用法律条文：《中华人民共和国合同法》第一百零七条：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第四十条：格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第四十一条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定的结果通知被保险人或者受益人；对属保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的十日内，履行赔偿或者给信保险金额的义务。保险合同对赔偿或者给保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，附支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。第十七条第二款：对保险合员中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：1、免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任。2、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条：法庭辩论终结，应当依法作出判决，判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 更多数据：