（2013）临兰商初字第3360号

裁判日期: 2013-12-06

公开日期: 2015-07-31

案件名称

朱文广与新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书(1)

法院

临沂市兰山区人民法院

所属地区

临沂市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

朱文广,新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司

案由

人寿保险合同纠纷

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十四条；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十四条

全文

山东省临沂市兰山区人民法院民事判决书（2013）临兰商初字第3360号原告：朱文广。委托代理人：田永刚，山东有泰律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司。住所地：临沂市兰山区银雀山路**号。负责人：王好光，经理。委托代理人：范东伟，该公司职工。委托代理人：汤贵金，山东合清律师事务所律师。原告朱文广与被告新华人寿保险份有限公司临沂中心支公司（新华保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托理人田永刚、被告新华保险公司的委托代理人范东伟、汤贵金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱文广诉称：原告之妻曲树玲与被告签订了两份保险合同，原告系被保险人。其一合同编号为09420000349178的保险合同，保险期间2012年2月12日至2013年2月11日，约定意外伤害险保险金额为10万元、意外伤害医疗保险金额为1万元。其二合同编号886322774390的保险合同，保险期间2012年2月19日至2013年2月18日，保险合同约定住院费用医疗保险，保险金额1万元；附加个人意外伤害保险，保险金额为2万元；附加意外伤害医疗保险，保险金额1万元。2013年1月2日原告发生保险事故，因意外右手受伤，在临沂市人民医院住院治疗14天。治疗终结后，经鉴定构成十级伤残。根据保险合同约定，被告应向原告给付保险金，但被告拒不履行合同约定的给付义务。为维护原告合法权益，请求法院依法判令被告给付原告保险金125054.54元，并承担本案诉讼费用。被告新华保险公司辩称：1、原告之妻曲树玲在我公司投保吉祥至尊两全保险（分红型）、祥和家庭B意外伤害保险属实，原告只是连带被保险人之一。2、在签订两份保险合同时，我公司对合同内容、免责条款、出险事故通知义务及其他相关权利义务作出明确提示说明义务，且有投保人亲笔签名确认。3、对于��告主张的伤残等级，我公司不予认可，根据祥和家庭B意外伤害保险条款所附××程度与给付比例表，原告的伤情不构成伤残，其主张的相关××赔偿金不在我公司的理赔范围内。4、对于原告主张的保险金数额计算错误，根据两份保险合同及保险条款的详细约定，我公司仅对原告住院治疗期间花费的医疗费给予相应理赔。经审理查明：2012年2月10日，原告朱文广之妻曲树玲与被告新华保险签订保险合同一份，被告为投保人出具了合同编号为886322774390的保险单，保险单约定：投保人为曲树玲，被保险人为朱文广，受益人为曲树玲；保险险种为：吉祥至尊两全保险（分红型）；附加08定期重大疾病保险；住院费用医疗保险，保险金额为1万元，该险种在保险责任方面约定，被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院治疗所发��的合理医疗费用，本公司按照被保险人每次住院实际发生的住院床位费用、住院杂项费及手术费给付相应的住院床位费、住院杂项费及手术费保险金，如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任；附加个人意外伤害保险，保险金额为2万元，该险种在保险责任方面约定，被保险人因遭受意外伤害导致××的，自意外伤害发生之日起180日内，因该意外导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司××程度与给付比例表》所列××程度之一的，本公司按下列公式计算并给付××保险金：××保险金=保险金额×身体××所对应的给付比例，如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行××鉴定，并据此按上��公式计算给付××保险金；条款所附表二《新华人寿保险股份有限公司××程度与给付比例表》约定，××程度按人体器官受损程度以列举的方式分为第一至第七级予以赔偿，给付比例按100%至10%分级不等；其中第七级约定：一手指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及食指机能永久完全丧失的；该等级的给付比例为10%；附加意外伤害医疗保险，保险金额为1万元，该险种在保险责任方面约定，被保险人自遭受意外伤害之日起5日内，因意外伤害在本公司认可医院治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，在扣除50元的免赔额后，按80%的比例承担保险责任，如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。上述住院费用医疗保险、附加个人意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险的保险期间均自2012年2月19日0时起至2013年2月18日24时止。2012年2月11日，原告之妻曲树玲又与被告签订保险合同一份，被告为曲树玲出具了合同编号为09420000349178的保险单一份，保险单约定：投保人为曲树玲，被保险人为曲树玲，连带被保险人1、2分别为朱文广、朱浩天，保险险种为祥和家庭B款，其中包含意外伤害保险的保险金额为10万元，意外伤害医疗保险的保险金额为1万元，保险期间自2012年2月12日0时起至2013年2月11日24时止。保单所附祥和家庭B款保障计划的保险责任说明中“意外伤害××保险金”指：被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《新华人寿保险股份有限公司××程度与给付比例表》所列××程度之一的，本公司给付意外伤害××赔偿金。意外伤害××赔偿金=意外伤害保险金额×身体××所对应的给付比例×职业给付系数。“意外伤害医疗保险金”指：对于被保险人因意外伤害在本公司认可医院进行冶疗所发生的合理医疗费用，本公司给付意外伤害医疗保险金。每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-100元）×80%。2013年1月2日原告朱文广在工作单位工作时，因意外被机器致伤右手。事故发生后原告被送临沂市人民医院治疗，其病情经临沂市人民医院经X线片示：右手中指末节指骨、环指末节指骨及中节指骨远端部分缺失，小指末节指骨骨折，断端对位线可，骨折线尚清；医院诊断为：右手挤压伤，中环指末节毁损伤，小指末节开放骨折，甲床缺损并异物存留，并行清创残端缝合术，共住院14天，支付医疗费9946.98元。2013年5月7日，临沂市人民医院假肢矫形科为原告��文广出具安装假肢费用证明，证实原告朱文广于2013年1月2日因外伤造成右侧手部中指、无名指截肢，根据患者××情况，适合安装国产硅胶手指，国产硅胶手指费用每只600元，硅胶制品的平均使用寿命为2年。同日原告委托临沂沂蒙法医司法鉴定所对其伤情进行鉴定，临沂沂蒙法医司法鉴定所于2013年5月9日出具沂蒙司鉴所（2013）鉴字第814号司法鉴定意见书，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB716180-2006）标准j）十级6）条的规定，鉴定原告右手中指末节缺失，环指自中节指骨远端缺失构成十级伤残，误工损失日为90日。原告为此支出鉴定费用1010元。后原告向被告提出理赔申请，要求被告在吉祥至尊险所附个人意外伤害保险中给付伤残赔偿金2万元，在住院费用医疗保险和附加意外伤害医疗保险中各自给付医疗费用9946.98元；在祥和家庭B款意外伤害保险中给付伤残赔偿金51510元和鉴定费用1010元，给付两手指20次的假肢费用24000元（600元×2×20），在祥和家庭B款意外伤害医疗保险中给付医疗费用9946.98元。因与被告协商未果，遂诉至本院，要求被告给付各项保险金125054.54元。庭审中，被告新华保险公司提供祥和家庭B意外伤害保险投保书、人身保险投保提示书、吉祥至尊等保险个人业务投保书及上述险种的相应保险条款各一份，其中祥和家庭B意外伤害保险投保书中约定：意外伤害××保险金的每份保险金额为10万元（其中被保险人保额5万元，连带被保险人保额为5万元／N，N为连带被保险人人数），意外伤害医疗保险金的每份保险金额为1万元（其中被保险人保额5000元，连带被保险人保额为5000元／N，N为连带被保险人人数），投保人及被保险人签名处均签署了“曲树玲”及“朱文广、朱浩天”；人身保险投保提示书、吉祥至尊等保险个人业务投保书的投保人及被保险人处亦签署了“曲树玲”及“朱文广”，被告新华保险据此主张，其公司已就保险条款内容向投保人履行了提示及明确说明义务，其公司承保祥和家庭B款意外伤害保险中作为连带被保险人朱文广的意外××保险金额为25000元，意外伤害医疗保险金额为2500元，且原告的伤残不构成保险合同约定的××程度，另其公司保险条款对于安装假肢的费用不予理赔。原告否认投保书中投保人及被保险人处的签名系本人所签，同时主张被告投保单及保险条款的约定对其无约束效力。被告对投保书中投保人“曲树玲”及被保险人“朱文广”签名的真实性未在本院指定期限内申请鉴定。被告另主张原告于事故发生后产生的医疗费用已从第三方获得了赔偿，原告予以否认，被告亦未能提供相应证据予以证实。上述事实，主要根据双方当事人��述、人身保险合同、保险条款、住院病历、诊断证明书、法医鉴定书、鉴定费发票等证据经庭审调查质证所认定，相关证据均已收集记录在卷。本院认为：曲树玲以其夫朱文广为被保险人与被告新华保险公司签订的人身保险合同均系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自义务。合同签订后，投保人按照合同约定交付了保险费，被告即应开始承担保险责任。保险期间，被保险人朱文广发生意外伤害事故受伤，属于双方保险合同约定的保险范围，被告理应按保险合同约定对原告造成的医疗费用及伤残赔偿金在保险限额内予以赔付。关于被告主张根据祥和家庭B意外伤害保险投保书的约定，朱文广作为连带被保险人的意外××保险金额为25000元和意外伤害医疗保险金额为2500元的问题。本院认为，被告出具给原告的祥和家庭B款保障计划中约定的意外伤害及意外伤害医疗保险的保险限额分别为10万元、1万元，二者并不一致，虽然《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。”但因原告否认投保书中的签名系其投保人本人所为，被告亦未能提供充分证据证实该保险的投保书系投保人本人所签，故被告投保书中的约定对原告并不产生效力，双方关于上述保险金额的约定应以保险单约定为准。关于原告朱文广要求被告新华保险公司在吉祥至尊险所附住院费用医疗保险和附加意外伤害医疗保险中各自给付医疗费用9946.98元、在祥和家庭B款意外伤害医疗保险中给付医疗费用9946.98元的诉讼请求，因双方��签保险合同条款中已经作出了按住院治疗所发生的合理医疗费用进行赔付，如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，保险公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任等约定，故被告仅对原告实际支出的医疗费用损失9946.98元承担赔付责任。原告同时要求被告在多份人身意外伤害医疗保险限额内分别赔付医疗费9946.98元，有违我国关于商业医疗费用保险适用损失补偿的原则，参照《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第18条“投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的，因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额��和的比例承担支付保险金的责任”的规定，本院不予支持。被告新华保险公司关于原告于事故发生后产生的医疗费用已从第三方获得赔偿的主张，无相应证据证实，本院不予采纳。关于原告诉请的××赔偿金，根据保险条款中“保险责任”的约定，朱文广符合条款中列明的××等级，始能按比例要求保险金。现新华保险公司认为朱文广的伤残程度尚未达到赔付程度。本院认为，被告提供格式免责条款中并未对被保险人导致意外伤害××未达到其保险条款约定第七级伤残是否免责进行约定或提示，原告的伤情已由鉴定机构参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB716180-2006）标准鉴定为十级伤残，虽然未达到被告保险条款约定的××等级，但原告提供的司法鉴定书及医疗诊断材料均能证实其伤残程度符合《新华人寿保险股份有限公司××程度与给付比例表》约定的最低赔付第七级伤残等级标准，故原告的伤残赔偿金可按原告分别投保吉祥至尊附加个人意外伤害保险的保险金额2万元和祥和家庭B款意外伤害保险的保险金额10万元的10%分别进行赔付，计12000元。原告要求按工伤保险赔付无事实和法律依据，本院不予采纳。原告要求被告赔付其他费用的诉请，亦无合同依据，本院亦不支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告朱文广意外医疗费用保险金9946.98元。二、被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告朱文广意外伤害保险金12000元。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2801元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审　判　长　　刘国良人民陪审员　　张传会人民陪审员　　杨晓庆二〇一三年十二月六日代书　记员　　苏小霞更多数据：