（2013）通民初字第15115号
裁判日期: 2013-12-05
公开日期: 2015-06-29
案件名称
张金川与信达财产保险股份有限公司北京分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京市通州区人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张金川,信达财产保险股份有限公司北京分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2013）通民初字第15115号原告张金川，男，1974年5月17日出生。被告信达财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市海淀区西直门北大街60号金晖家园二期公建I段首钢综合楼11层1101-1104室。负责人柳明欣，副总经理。委托代理人黄捷，北京市安诺律师事务所律师。原告张金川与被告信达财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员许多清独任审判，公开开庭进行了审理。原告张金川，保险公司委托代理人黄捷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张金川诉称：2010年10月27日，我作为投保人与保险公司签订机动车辆保险合同，约定投保的险种为机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和机动车辆保险营业用车险。2011年4月26日3时56分，在北京市通州区马驹桥镇1号桥路口，我雇佣的司机彭龙威驾驶重型自卸车与刘御龙驾驶的轿车相撞，两车及车内物品均有损失，刘御龙和罗慧亦受伤。本次事故经交管部门认定，彭龙威负事故全部责任，刘御龙和罗慧无责任。事故发生后，刘御龙和罗慧因赔偿事宜将我及保险公司诉至法院，法院对商业险部分未予以处理，法院作出判决：张金川支付罗慧医疗费、住院伙食补助费、鉴定费等各项损失共计70763.94元，张金川支付刘御龙医疗费、住院伙食补助费、鉴定费等各项损失共计259295.93元。法院判决后，我支付了第三人相关赔偿，保险公司拒绝赔偿相关损失。现诉至法院，要求保险公司赔付我保险金42540.52元，并承担本案诉讼费用。保险公司辩称：1、对投保事实和出险事实认可；2、我公司已经根据生效判决，就刘御龙和罗慧的损失进行了赔偿，其中针对刘御龙一案，我公司交强险下赔付62000元，商业险下赔偿238930.18元，针对罗慧一案，我公司在交强险下赔偿60000元，在商业险下赔偿48589.17元，商业险均系我公司主动理赔给三者的，我公司已经履行了相关赔付义务；3、关于原告张金川诉求的42540.52元，包括了我公司按照保险条款约定扣除的伤者自费药费用、鉴定费、评估费、三者手机损失、现金损失及精神损害抚慰金，上述费用按照保险条款约定不属于保险责任范围。综上不同意原告张金川诉讼请求。经审理查明：2010年10月，原告张金川（被保险人）就京AF00**向保险公司投保了交强险、机动车第三者责任保险（以下简称三者险）及三者险不计免赔条款等及其他险种。其中三者险保险金额500000元。保险期间自2010年10月至2011年10月。2011年4月26日3时56分，在北京市通州区马驹桥镇1号桥路口，彭龙威驾驶投保车辆与刘御龙驾驶的轿车（车号京PH9X**，内乘：罗慧）相撞，造成两车及车内物品损坏，刘御龙、罗慧受伤。此次事故经北京市公安局公安交通管理局通州交通支队认定，彭龙威负事故全部责任，刘御龙、罗慧无责任。后刘御龙、罗慧将彭龙威、张金川及保险公司诉至法院，要求赔偿相关损失。一审法院审理后，作出（2011）通民初字第13906号民事判决书和（2011）通民初字第13897号民事判决书。其中（2011）通民初字第13906号民事判决书判令保险公司给付刘御龙车辆损失2000元、医疗费、住院伙食补助费5000元、伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金共计55000元，判令张金川赔偿刘御龙医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、车辆损失、手机损失、现金损失、鉴定费、评估费共计259295.93元。（2011）通民初字第13897号民事判决书判令保险公司给付罗慧医疗费、住院伙食补助费、营养费共计5000元、伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金共计55000元、判令张金川赔偿罗慧医疗费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费共计70763.94元。后张金川不服上述两份一审判决，提起上诉，北京市第二中级人民法院审理后，作出（2012）二中民终字第05131号民事判决书和（2012）二中民终字第05108号民事判决书，维持了上述原判决。本案审理过程中，保险公司提交网银电子回单，用以证明其已经履行了上述两个案件的赔偿义务。原告张金川对上述证据的真实性认可。但称其诉求的数额42540.52元系（2011）通民初字第13906号民事判决书和（2011）通民初字第13897号民事判决书判决其赔偿的数额与保险公司实际赔付数额之间的差额，且该款项已经实际被法院扣划，其认为保险公司应该在三者险保险金额500000元内赔偿其实际损失。保险公司称上述两个案件审理时，并未对商业险理赔进行处理，商业险部分系其自行核定后主动将保险金交到法院。保险公司称其按照生效判决，在交强险下分别赔付刘御龙和罗慧62000元和60000元，经过其核定，其在商业三者险下分别赔付刘御龙和罗慧238930.18元和48589.17元。保险公司称原告张金川诉求的42540.52元所涉及的项目均系保险公司按照保险条款约定不予理赔的款项，包括依约进行扣减的三者（刘御龙、罗慧）的自费药费用、精神损害抚慰金、三者的现金损失、评估费、鉴定费等。另查，信达财产保险股份有限公司机动车商业保险条款机动车第三者责任保险条款（以下简称三者险条款）责任免除部分第七条载明：“下列损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）被保险机动车发生意外事故，致使第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及其他各种间接损失；（二）精神损害赔偿……（七）仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。”第二十七条第二款载明，保险人按照国家医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。庭审过程中，保险公司称其扣减的鉴定费、评估费是指上述条款中的“其他相关费用”，手机损失和现金损失是指上述条款中的间接损失。本案审理过程中，本院释明保险公司提交就免责条款尽到明确说明义务的证据，保险公司表示无法提交。上述事实，有保险单、保险条款、（2012）二中民终字第05131号民事判决书、（2012）二中民终字第05108号民事判决书，交通事故认定书、网银电子回单等及当事人法庭陈述等在案佐证。本院认为：原告张金川与保险公司签订保险合同形成保险合同关系，系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，合法有效。保险公司作为保险人，理应对投保车辆因事故产生的相关损失依约进行赔付。根据查明的事实，事故发生后，张金川因交通事故被依法判令赔付三者各项损失共计330059.87元（刘御龙259295.93元、罗慧70763.94元），保险公司在商业三者险下实际赔付三者各项损失共计287519.35元（刘御龙238930.18元、罗慧48589.17元），尚有42540.52元未予理赔。现原告张金川起诉的42540.52元，属于保险公司理赔范围，本院予以支持。保险公司称原告张金川诉求的42540.52元包括了保险公司按照保险条款约定扣除的三者自费药费用、鉴定费、评估费、三者手机损失、现金损失及精神损害抚慰金，上述费用按照保险条款约定不属于保险责任范围。原告张金川对此不予认可。对此本院认为，在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。且保险公司主张的医保范围外费用不予理赔，其实质系免除保险人赔偿责任的规定，按照保险法规定，投保时保险人应就免责条款向投保人进行明确说明，现保险公司无证据证明其已经就上述条款及免责条款尽到了明确说明义务。故对于其上述抗辩意见，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：被告信达财产保险股份有限公司北京分公司给付原告张金川保险金四万二千五百四十元五角二分，于本判决生效之日起七日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费八百七十五元，由原告张金川负担四百四十三元（已交纳）；由被告信达财产保险股份有限公司北京分公司负担四百三十二元，于判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。代理审判员 许多清二〇一三年十二月五日书 记 员 李雪莲 来源：百度搜索“”