（2013）鄂沙市民初字第01368号
裁判日期: 2013-12-05
公开日期: 2015-05-26
案件名称
谢海军诉新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司保险纠纷一案一审民事判决书
法院
荆州市沙市区人民法院
所属地区
荆州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
谢海军,新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十六条第一款；《中华人民共和国合同法》：第九十六条第一款，第一百零七条，第一百零九条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百五十二条第一款
全文
荆州市沙市区人民法院民 事 判 决 书（2013）鄂沙市民初字第01368号原告：谢海军。委托代理人：镇高才。委托代理人：雷正国。被告：新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司。代表人：邓凌云。委托代理人：邵士程。委托代理人：胡勇。原告谢海军诉被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李娅适用简易程序于2013年11月28日公开开庭进行了审理。原告谢海军的委托代理人镇高才、雷正国，被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司的委托代理人邵士程、胡勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告谢海军诉称，2012年1月18日，原告之妻肖某某以自己为投保人，以原告谢海军为被保险人向被告投保了《吉祥至尊两全保险》（分红型）一份，基本保险金额为100000元，保险期间为2012年1月20日至2036年1月19日，保险费每年（交）5430元，交费期间20年。投保人当日交纳了首期保险费5430元，同时投保《附加住院费用A款医疗保险》一份，且交纳了保险费（两年）。事后，投保人肖某某因交通事故于2012年7月7日死亡，被告为此在2012年9月11日为原告办理了批单理赔给付批注，即豁免保险费。2013年5月18日，原告因腰部不适到荆州市某医院住院治疗，诊断为某病。经治疗30天于6月17日出院，花去医疗费40000余元。2013年6月19日，原告向被告提出了附加住院费用A款医疗保险索赔，8月9日被告答复解除保单项下所有合同并不退还保险费。被告违反法律规定及合同约定，随意解除双方所签订的保险合同，严重损害了原告的合法权益，特诉至法院，请求确认被告2013年8月5日作出的理赔决定通知书无效；请求判令被告继续履行合同，并向原告支付附加住院费用A款医疗保险理赔款10000元；由被告承担本案诉讼费用。原告为支持其诉讼请求，向本院提交的证据以及对方当事人的质证意见如下：证据1、原告谢海军的身份证复印件一份。证明原告的身份情况。证据2、原告谢海军、投保人肖某某的常住人口登记卡复印件一份。证明原告谢海军与投保人肖某某系夫妻关系。证据3、新华人寿保险股份有限公司《保险单》、发票、批单。证明原告妻子肖某某与被告之间建立了保险合同关系，被告经审查同意豁免投保人后期应缴的保险费。证据4—1、新华人寿保险股份有限公司《吉祥至尊两全保险（分红型）》条款；证据4—2、新华人寿保险股份有限公司《吉祥至尊两全保险（分红型）》基本保险金额现金价值表；证据4—3、新华人寿保险股份有限公司《吉祥至尊两全保险（分红型）》单位红利保险金额现金价值表；证据4—4、新华人寿保险股份有限公司《附加住院费用A款医疗保险》条款；证据4—5、新华人寿保险股份有限公司《附加住院费用A款医疗保险》住院杂项费及手术费保险金给付比例表；证据4—6、新华人寿保险股份有限公司《附加住院费用A款医疗保险》费率表；证据4—7、新华人寿保险股份有限公司保险单签收回执；证据4—8、新华人寿保险股份有限公司个人业务投保书；证据4—9、新华人寿保险股份有限公司人身保险投保提示书；上列证据4证明保险合同明确了双方当事人之间的权利与义务。证据5、出院记录。证明原告于2013年5月18日至6月17日在荆州市第一人民医院住院治疗的情况。证据6、理赔明细、新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司保险代理人梅某某于2013年11月18日出具的证明。证明原告于2013年6月22日向被告主张附加住院费用A款医疗保险金索赔，并按照被告方的要求递交了相关资料和手续。证据7、新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司《理赔决定通知书》。证明被告违反法律规定及合同约定，随意解除双方签订的保险合同。证据8、医疗费票据。证明谢海军在保险期限内住院治疗花费的医疗费金额。根据原告的申请，本院依法传唤证人梅某某到庭作证。证人梅某某当庭陈述，其在新华人寿保险公司从事保险代理11年，与谢海军及其妻子早就相识，2012年1月18日，梅某某登门向原告及其妻子介绍保险，当即投保了《吉祥至尊两全保险（分红型）》及《附加住院费用医疗A款医疗保险》各一份。投保时，梅某某询问原告最近几年有无患病，在听闻原告本人称其没有患病的情况下，便代为填写了《个人业务投保书》的投保告知信息栏，并未按个人业务投保书上的内容逐一向投保人及被保险人进行询问。2013年1月，梅某某与原告碰面时曾询问过其身体状况，谢海军称其在2012年下半年发现某指标偏高，但身体状况尚可，在服用药物控制。2013年4至5月间，原告又主动与梅某某联系，称其检查患有某病，需要住院手术治疗。2013年6月18日，原告谢海军出院后就向梅某某递交资料要求保险公司理赔。经庭审质证，被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司对原告提交的证据1、2、3、5、6、7、8无异议。对原告提交的证据4的真实性无异议，但对其中证据4—7、4—8、4—9的证明目的有异议，达不到原告的证明目的。对于证人梅某某的证言，被告认为，保险公司要求保险代理人必须就个人投保书上的内容逐一询问，证人证言中的操作流程与实际情况不符，不能证明投保人及被保险人已尽到了如实告知义务。被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司辩称，被保险人谢海军及投保人肖某某在投保时，故意隐瞒了谢海军曾做过某摘除手术并患有某病的病史，违反了如实告知义务，使得我公司无法正确预估保险风险，在违背真实意思的情况下签订了保险合同，我公司有权依法予以解除双方的保险合同，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司为支持其抗辩理由，向本院提交的证据及对方当事人的质证意见如下：证据1、新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司营业执照、组织机构代码证、负责人身份证明复印件各一份。证明被告的主体资格。证据2、新华人寿保险股份有限公司《个人业务投保书》。证明原告在接受询问时故意隐瞒了病史。证据3、谢海军在荆州市第一人民法院住院病案复印件一份。证明被保险人谢海军在保险合同生效前就患有某病，并做过某摘除手术，其住院理赔疾病与争议保险合同前已患的疾病有关联性。证据4、新华人寿保险股份有限公司《附加住院费用A款》医疗保险条款。证明被告拒赔的依据。证据5、新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司《理赔决定通知书》。证明被告拒赔的依据。经庭审质证，原告谢海军对被告提交的证据1的真实性、合法性、关联性无异议。对被告提交的证据2、3、4、5的真实性均无异议，对证明目的有异议，上列证据均不能达到被告的证明目的。综合原、被告双方的质证意见，本院对原、被告提交的证据的证明效力分析认定如下：对原告所提交的证据1、2、3、5、6、7、8，对被告提交的证据1，双方当事人对其真实性、合法性、关联性均无异议，本院对上列证据的证明效力予以确认。对原告提交的证据4，被告认为其中证据4—7、4—8、4—9达不到原告的证明目的，本院认为，原告提交的证据4中的九份证据共同组成了一份完整的保险合同，以证明原、被告之间存在保险合同关系，并就双方当事人的权利与义务进行了明确约定，对双方当事人均具有约定力，故本院对证据4的证明效力予以确认。对证人梅某某的证言，梅某某作为向谢海军销售被告保险业务的经办人，与被告有利害关系，其出具的不利于被告的证言可信度较高，故本院对证人梅某某的证言予以确认。对被告提交的证据2、4、5，上列证据与原告提交的证据内容一致，原告对其真实性无异议，但上列证据并不能作为证明原告谢海军未履行如实告知义务、被告拒赔的依据，故本院对上列证据的证明效力不予确认。对被告提交的证据3，本院认为，该证据只能证明原告在发生保险事故前患有某病和2000年进行过某切除手术，但尚不能证明原告是否故意隐瞒病史，是否足以影响保险人决定同意承保或者提高保险费率，其病史的存在是否与本次保险事故发生病情存在关联性，故本院对被告提交的上列证据的证明效力不予确认。根据本院确认的有效证据及相关证据证明的事实，综合原被告双方的陈述，本院查明本案以下事实：2012年1月18日，被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司的保险代理人梅某某向原告谢海军及其妻子肖某某推销新华人寿保险股份有限公司的《吉祥至尊两全保险（分红型）》和《附加住院费用A款医疗保险》等保险品种。投保人肖某某当即以原告谢海军作为被保险人填写了《个人业务投保书》，由保险代理人梅某某询问过被保险人近期身体情况后由其代为填写了“投保告知信息”，该投保单由投保人肖某某、被保险人谢海军、保险业务代理人梅某某共同签字确认，当日投保人肖某某交付了《吉祥至尊两全保险（分红型）》首次保险费5430元和《附加住院费用A款医疗保险》保险费646元，共计6076元。2012年1月20日，被告根据投保单制作了《保险单》一份，《保险单》上载明：“保险合同号：886310974903；投保人：肖某某；被保险人：谢海军；合同成立日期：2012年1月19日；合同生效日期：2012年1月20日；首期保险费交费日期：2012年1月18日；保险项目：《吉祥至尊两全保险（分红型）》，基本保险金额：100000元，保险期间：2012年1月20日零时起至2036年1月19日二十四时止，保险费：每年5430元，交费方式：年交，交费期间：20年；《附加住院费用A款医疗保险》，保险金额：10000元，保险期间：2012年1月20日零时起至2036年1月19日二十四时止，保险费：646元，交费方式：一次交清。2013年5月18日，原告因腰腹部疼痛不适到荆州市某医院治疗。住院治疗30天共花费医疗费41054.80元。2013年6月22日，原告谢海军向被告提出了附加住院费用A款医疗保险索赔。2013年8月5日，被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司向原告谢海军发出了《理赔决定通知书》，通知其不予给付该合同项下对应保险金并解除保单项下所有合同并不退还保险费，故而成讼。另查明，投保人肖某某因交通事故于2012年7月7日死亡，被告在2012年9月11日为原告办理了批单理赔给付批注，对保险费予以豁免。根据本院查明的案件事实，综合原被告双方的辩论意见，本案双方争议的焦点是：原告及投保人是否未履行如实告知义务的问题；被告不予给付保险金、解除合同并不退还保险费是否合理合法的问题。一、关于原告是否未履行如实告知义务的问题。《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”此外，被告制作的《吉祥至尊两全保险（分红型）》保险条款第五条第一款约定：“……本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。”可见，投保人和被保险人的告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，投保人和被保险人不负告知义务。本案中，证人梅某某当庭陈述，在投保和收取保险费时，曾询问过被保险人最近几年有无患病记录，并根据被保险人的回答代为填写“投保告知信息”。鉴于被保险人谢海军进行某切除手术的时间是2000年，距投保时已超过十年，被保险人回答“最近几年没有患病”并无不当之处。且被告未能举证证明“投保告知信息”是由被保险人或投保人自己填写，亦未能举证证明保险人就“投保告知信息”的内容向谢海军或投保人提出了书面询问，故可以认定被保险人谢海军和投保人肖某某已就保险人询问的事项履行了如实告知义务。对于被告提出的被保险人谢海军在2013年5月18日住院治疗时陈述有某病史的抗辩理由，本院认为，对于被保险人谢海军病史的确定要依据相关医疗机构出具的诊断意见书，不能仅凭被保险人在住院时对既往病史的模糊陈述，来断定其在签订保险合同时就知道自己确定患有某病从而故意隐瞒患病情况的事实存在，且被告未举证证明投保时被保险人谢海军的患病程度，已经足以影响到保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此，被告主张投保人和被保险人在投保时故意隐瞒病史，违反了如实告知义务而作出解除保险合同并不退还保险费决定的抗辩理由，本院不予采信。二、对于被告不予给付保险金、解除合同并不退还保险费是否合理合法的问题。本院认为，在签订保险合同时，被保险人谢海军和投保人肖某某已就保险人的业务代理人员询问的事项履行了如实告知义务，被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司认为谢海军及其妻子肖某某故意不履行如实告知义务，而作出解除保险合同、不退还保险费并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的决定没有事实根据与法律依据。投保人肖某某、被保险人谢海军与被告于2012年1月19日所签订的《吉祥至尊两全保险（分红型）》和《附加住院费用A款医疗保险》应继续履行。综上所述，投保人肖某某与被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司所签订的保险合同是双方当事人真实意思的表示，且不违反法律法规的禁止性规定，合法有效，依法应予以保护。该保险合同的保险责任期间自2012年1月20日零时起至2036年1月19日二十四时止，原告谢海军作为被保险人在2013年5月18日至2013年6月17日期间因病住院治疗，已构成保险事故，保险人应当按照保险合同约定承担给付保险金的责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、《中华人民共和国合同法》第九十六条、第一百零七条、第一百零九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条之规定，判决如下：一、投保人肖某某、被保险人谢海军与被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司于2012年1月19日签订的《吉祥至尊两全保险（分红型）》和《附加住院费用A款医疗保险》（保险合同号：886310974903）继续履行；二、被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告谢海军保险金10000元；三、驳回原告谢海军的其他诉讼请求。案件受理费550元，本院减半收取275元，由被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司负担。被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用缴纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件诉讼费。收款人：荆州市非税收入管理局诉讼费汇缴结算户，账号：260201040006032，开户行：农业银行荆州市分行直属分行，上诉人在上诉期满后7日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判员 李娅二〇一三年十二月五日书记员 黄炼 搜索“”